KLINIK PRATAMA TAL MEDIKA

Jl. Betung- Jambi, Kampung Baru Km 74 Bukit Betung, Banyuasin,Sumsel

Tlp. 081360557440

INFORMED CONSENT TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………...
…………….
Umur/Jenis Kelamin : …………….../Laki-Laki/Perempuan*
Alamat : …………………………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN / PENOLAKAN

Untuk dilakukan Tindakan medik berupa

…………………………………………………...
Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan
Nama Pasien : …………………………………………………………………
Umur/Jenis Kelamin : ………………/Laki-laki*/Perempuan*
Alamat : …………………………………………………………………

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta resiko yang
timbulkan dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah
saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Betung, ………………………
Dokter yang membuat pernyataan

………………............ ………………………………

Bidan/Perawat Saksi dari keluarga

 KLINIK PRATAMA TAL MEDIKA
Jl. Betung- Jambi, Kampung Baru Km 74 Bukit Betung, Banyuasin,Sumsel
Tlp. 081360557440

……………………….. ………………………………