Rumah Sakit Mitra Medika

Jalan Sultan Abdurrahman No.25 Pontianak,

Kalimantan Barat Indonesia
Telp. 0561-584888
www.mitramedikahealthcare.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

HEALTH CERTIFICATE
No. ………………………………………

Dengan ini menerangkan bahwa : Telah dilakukan pemeriksaan

This is certify, the result of the

Hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan tanggal : …………………...

General physical examination performed to doy, date

Nama /name : ………………………

Umur / age : ………………………
Kelamin /sex : ………………………
Alamat/ address : ………………………
Perkerjaa / Occuption : ………………………
Menujukan kesehatan pada saat diperiksa :
Proves the abave to be in good physical health
 Tinggi Badan : ………..
 Berat Badan : ………..
 Suhu Tubuh : ………..
 Kesehatan/ Kondisi : Sehat dan tidak ada gangguan pernapasan (no respiratory issue)
 PCR swab Covid-19 : ………..

Tujuan Surat Keterangan Ini : …………………………………………………………………….

Pontianak, …………………
Dokter Pemeriksa
The Attending Physicion

dr. Benny Budiman, Sp.PD

Jalan Sultan Abdurrahman No. 25

Pontianak, Kalimantan Barat
Telp: 0561-584888 (hunting), Fax: 0561-576100
www.mitra medikahealthcare.com