SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

JEMAAH HAJI
NOMOR : 445/40/ UPT-PP / SKHPK JH/ 0I/ 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. INA SUNJAYA

Jabatan : Dokter Muda Pada UPT Puskesmas Pahandut

Telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan kepada Jemaah Haji di bawah ini :

Nama : KEVIN MALEAKHI

Bin / Binti : TUGIMIN

Umur : 44 Tahun

Nomor Porsi : 1800023218

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Jl. Sepakat Blok G No 31

Menyatakan bahwa Jemaah tersebut diatas didiagnosis sebagai :

1…………………………….
2…………………………….
3…………………………….
4…………………………….
5…………………………….

Sehingga sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istithaah
Kesehatan Jemaah Haji.

Menyatakan bahwa Status Kesehatan Jemaah Haji tersebut ( Risiko Tinggi / Tidak Risiko
Tinggi )* untuk ditindaklanjuti dengan Pembinaan Kesehatan Haji

Palangka Raya, Desember 2019

Dokter Pemeriksa Tahap Pertama

dr. INA SUNJAYA

NIP 19800120 200904 2 003

Nomor : UPT-PP-04-PU-F2-03R1