Golongan A

Darah
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN HAJI TAHAP I
NOMOR : 445 / 495 / UPT-PP / SKPKH-I / VI / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. INA SUNJAYA

NIP : 19800120 200904 2 003
Jabatan : Dokter Muda Pada UPT Puskesmas Pahandut
Alamat : Jl. Darmosugondo No. 1 Palangka Raya

Mengingat sumpah / janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai surat keputusan tentang
penunjukan tim pemeriksa kesehatan jemaah haji Kota Palangka Raya dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Calon Haji : JUMBRIANI

Bin / Binti : H. SARWANI
Tempat / tanggal Lahir : Barabai, 13-04-1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. A. Yani Flamboyant Belakang PT. Telkom,
Palangka Raya

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang bersangkutan :

 Memenuhi syarat kesehatan dengan baik
 Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian
 Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan
 Tidak memenuhi syarat kesehatan
Surat keterangan pemeriksaan kesehatan pertama dipergunakan sebagai persyaratan untuk
mengikuti perjalanan ibadah Haji tahun 2019.

Palangka Raya, 19 Juni 2019

Tinggi Badan : 150 Cm Dokter pemeriksa,
Berat Badan : 49 Kg
Fasfoto
4 x 6 cm

dr. INA SUNJAYA

NIP. 19800120 200904 2 003

Nomor : UPT-PP-04-PU-F2-03R0
TANDA TERIMA BERKAS PUPNS UPTD PUSKESMAS PAHANDUT
NO. NAMA TTD KETERANGAN
1. SERIYETIE Diantar tgl 16/10/2015

TANDA TERIMA BERKAS PUPNS UPTD PUSKESMAS PAHANDUT

NO. NAMA TTD KETERANGAN
1. SERIYETIE Diantar tgl 16/10/2015
TANDA TERIMA BERKAS PUPNS UPTD PUSKESMAS PAHANDUT
NO. NAMA TTD KETERANGAN
1. Ahmad abidin , SST Diantar tgl 12/10/2015
2. Wiwit Prihastuti , SST Diantar tgl 13/10/2015
3. Budi Wijaya , AMK Diantar tgl 13/10/2015

HASIL PENCAPAIAN UCI DESA UPTD PUSKESMAS PAHANDUT TAHUN 2014

No BULAN BCG POLIO 4 DPT-HB 3 CAMPAK KET.
.
1. Januari 47 48 45 49 Target 680
2. Februari 49 48 48 52 bayi
3. Maret 44 43 45 45
4. April 45 47 47 47 Standart
5. Mei 45 46 46 44 UCI 85%
6. Juni 49 49 48 48
7. Juli 49 20 50 40
8. Agustus 49 49 49 43
9. September 49 49 49 46
10. Oktober 49 49 49 50
11. Nopember 56 56 56 56
12. Desember 55 55 55 56

JUMLAH 635 (93%) 559 (82%) 587(86%) 576 (85%)