SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI

Nomor

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Telah melakukan pemeriksaan kesehatan kepada jemaah haji dibawah ini

Nama :

Bin / Binti :

Umur :

Nomor porsi :

Pekerjaan :

Alamat :

Menyatakan bahwa jemaah haji tersebut diatas didiagnosa sebagai :

1. ......................................................

2. ......................................................

3. ......................................................

4. ......................................................

5. ......................................................

Sehingga sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 15 Tahun 2016 Tentang istithaah Kesehatan
Jemaah Haji , Menyatakan bahwa Status kesehatan Jemaah Haji tersebut ( resiko tinggi / tidak resiko
tinggi) * untuk ditindak lanjuti dengan Pembinaan Kesehatan Haji.

*) coret yang tidak perlu ..................................., 20....

Dokter Pemeriksa Tahap Pertama

Dr. AGUSTINA

NIP. 19810814 201412 2001