Kepada Yth,

Kepala Bank Jatim Cabang Jakarta

Di tempat

PERMOHONAN BUKU CEK / BILYET GIRO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Yuliah Sukamdani
Alamat : Jl. Imam Bonjol No.50 RT.002/ RW.005 Menteng, Jakarta Pusat.
No. KTP : 09.5006.480734.0016
Jabatan : Presiden Direktur PT. Satria Bhima Sakti

Dalam hal ini bertindak atas nama perusahaan.

Dengan ini kami mohon dapat diberikan sebagai berikut :

1. Buku Cek : berisi 25 lembar

2. Buku Bilyet Giro : berisi 25 lembar

untuk biaya atas pengambilan buku Cek / Bilyet Giro mohon agar mendebit Saldo Rekening
di Bank Jatim Cabang Jakarta rekening No. 0351008571 atas nama PT. Satria Bhima Sakti.

Segala sesuatu yang timbul dari penyalah gunaan Buku Cek dan Bilyet Giro tersebut
sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.

Demikian Surat permohonan ini dibuat atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.

Jakarta, 28 Oktober 2011

Mengetahui, Pemohon,
Customer Service Officer,
MATERAI
6000

( ) Hj. Yuliah Sukamdani

Presiden Direktur