PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGAN
Jl. Raya Balongan No . 20 Kecamatan Balongan – Indramayu kode Pos 45285
HP. 087739671193 Email: puskesmasbalongansiap@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BALONGAN

NOMOR : ……………………………

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN LAYANAN
KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

KEPALA UPTD PUSKESMAS BALONGAN,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan di

Puskesmas BALONGAN terhadap tuntutan
masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih
bermutu, perlu dibentuk tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien;

b. bahwa sehubungan dengan butir 1 tersebut diatas

perlu ditetapkan tim peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien;

c. Bahwa sehubungan dengan dibentuknya tim

peningkatanan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien perlu adanya uraian tugas;

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang

kesehatan;

2. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang

praktik kedokteran ( lembaran negara Tahun 2004
Nomor 116, tambahan lembaran negara Nomor 4431);

3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang

tenaga kesehatan (lembaran negara Tahun 1996 Nomor
49, tambahan lembaran negara Nomor 3637);

4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1747/Menkes/SK

/XII /2000 tentang pedoman penetapan standar
pelayanan bidang kesehatan di kabupaten/kota;

5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1144/PER/VIII

/2010 tentang organisasi dan tata kerja Kementerian
kesehatan;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama Menetapkan nama – nama anggota tim peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas
BALONGAN (lampiran II);
Kedua : Membuat uraian tugas terkait dengan kinerja tim
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Puskesmas BALONGAN (lampiran I);

Ketiga : Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan

ini dibebankan pada anggaran yang tersedia;

Keempat Apa bila terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan

ditinjau kembali sebagaimana mestinya;

Kelima Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan

Ditetapkan di : Balongan,
Pada Tanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS BALONGAN,

SOHEKAH NURDIANI
LAMPIRAN : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas BALONGAN
NOMOR : ……………………………………..
TANGGAL : ……………………………………..
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU
LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN

Penanggung jawab :

Ketua Tim :

Tim indikator klinis :

Tim Audit medis :

Tim Keselamatan pasien :

Tim Survey Kepuasan Pasien :

Ditetapkan di : BALONGAN
Pada tanggal :
Kepala UPTD Puskesmas BALONGAN,

SOHEKAH NURDIANI, SKM,. MM

Penata
NIP. 19740620 199503 2 002
LAMPIRAN : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas BALONGAN
NOMOR : ……………………………………..
TANGGAL : ……………………………………..
TENTANG : URAIAN TUGAS TIM PENINGKATAN MUTU
LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

URAIAN TUGAS TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN

Penanggung Jawab:
1. Memantau kinerja tim
2. Melakukan koordinasi dengan dinas kesehatan

Ketua Tim :
1. Memimpin rapat kinerja tim tiap bulan
2. Memberikan arahan tentang peningkatan layanan klinis dan
keselamatan pasien
3. Melaporkan refleksi kasus pada saat rapat

Tim indikator klinis :

1. Melakukan pemantauan terhadap indikator keefektifan klinis
(angka kematian, angka komplikasi, kemajuan perbaikan kualitas,
proses berbasis bukti), berpusat pada pasien (waktu tunggu,
kesetaraan akses, hak pasien, persepsi pasien), keamanan pasien
(infeksi nosokomial, jatuh, dekubitus)
2. Hasil pemantauan indikator klinis disusun dalam bentuk laporan
3. Laporan hasil pemantauan indikator klinis disampaikan kepada
seluruh pegawai dalam rapat rutin

Tim audit medis:

1. Menyelenggarakan audit medis tiap tiga bulan
2. Hasil kegiatan audit medis dibuat notulen
3. Bila ada yang perlu di tindak lanjuti dibuat surat ke kepala
puskesmas

Tim Keselamatan pasien:

1. Menerapkan langkah menuju keselamatan pasien
2. Membangun kesadaran akan keselamatan pasien
3. Integritas aktivitas risiko
4. Libatkan dan komunikasi dengan pasien
5. Belajar dan berbagi pengalaman keamanan pasien

Tim Survey Kepuasan Pasien

1. Menyusun kuesioner untuk survey
2. Melakukan uji coba terhadap kuesioner
3. Melakukan revisi terhadap kuesioner
4. Melaksakan survey 30 hari (pengumpulan data sampai analisa)
5. Hasil survey dipresentasikan di rapat rutin
6. Membuat rekomendasi untuk tindak lanjut survey kepada ketua
tim dan kepala puskesmas.

Ditetapkan di : BALONGAN
Pada tanggal :
Kepala UPTD Puskesmas BALONGAN,

SOHEKAH NURDIANI, SKM,. MM

NIP. 19740620 199503 2 002