PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOWA
Alamat : Jl.Poros Benteng – Pattumbukang KM 37 Dusun Pondang, Desa Lowa, Kode Pos 92855

Nama : No. RM :
Umur : Tahun Alamat :
RESUME MEDIS

Pelayanan dan Terapi

Tgl/Jam Keluhan/Kondisi Pasien TTD Dokter
yang diberikan
 ASUHAN PETUGAS PNC

No. Rekam Medik :…………………………. Pekerjaan :……………………………………………

Nama :…………………………. Alamat :……………………………………………
Tanggal lahir :………/………./……… Riwayat Alergi obat/Makanan :……………………….
Jenis Kelamin :P No. BPJS :……………………………………………

HASIL PEMERIKSAAN ANALISA DAN TINDAK LANJUT

CATATAN PERKEMBANGAN
Planning (Perencanaan) Nama Petugas
Tanggal Jam Umur Subjektif (Keluhan) Objektif Pemeriksaan fisik/Penunjang Assesment Intervention (Pelaksanaan) dan
Edukasi Paraf
 ASUHAN PETUGAS INC

No. Rekam Medik :…………………………. Pekerjaan :……………………………………………

Nama :…………………………. Alamat :……………………………………………
Tanggal lahir :………/………./……… Riwayat Alergi obat/Makanan :……………………….
Jenis Kelamin :P No. BPJS :……………………………………………

HASIL PEMERIKSAAN ANALISA DAN TINDAK LANJUT

CATATAN PERKEMBANGAN
Planning (Perencanaan) Nama Petugas
Tanggal Jam Umur Subjektif (Keluhan) Objektif Pemeriksaan fisik/Penunjang Assesment Intervention (Pelaksanaan) dan
Edukasi Paraf