Anda di halaman 1dari 1

KONSELING KESEHATAN LINGKUNGAN

No Dokumen
DAFTAR No Revisi
TILIK Tanggal Terbit
Halaman

PUSKESMAS Dr. H. Didik Rusdiyono, MM


GITIK NIP.19690304 200212 1 003

Unit : Kesehatan Lingkungan

Nama Petugas : .

Tanggal Pelaksanaan :..

NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK KET

1 Apakah Petugas Menerima rujukan dari BP / KIA berupa kartu


status pasien ?
2 Apakah Petugas Memanggil pasien sesuai kartu status ?

3 Apakah Petugas Mempersilahkan pasien untuk duduk ?

4 Apakah Petugas Mengisi identitas pasien pada register pasien


konseling kesehatan lingkungan?
5 Apakah Petugas Melakukan proses wawancara / konseling pada
pasien ?
6 Apakah mengidentifikasi kondisi kualitas kesehatan lingkungan ?

7 Apakah mengidentifikasi prilaku/ / kebiasaan ?

8 Apakah mengidentifikasi riwayat kesehatan pasien dan kontak


terdekat ?
9 Apakah Menyimpulkan dugaan penyebab sakit ?

10 Apakah petugas memberikan saran dan rencana tindak lanjut.

11 Apakah. Petugas Melakukan janji kunjungan rumah jika


diperlukan ( Faktor resiko lingkungan ) ?

Jumlah

Compliance Rate ( CR ) :.%

Banyuwangi,

Pelaksana / Auditor

Anda mungkin juga menyukai