AKREDITASI PUSKESMAS 2015

I. KETENTUAN KELULUSAN AKREDITASI PUSKESMAS

Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX Akreditasi
< 75% < 75% < 20% < 60% < 60% < 20% < 60% < 20% < 20% TIDAK
≥ 75% ≥ 75% ≥ 20% ≥ 60% ≥ 60% ≥ 20% ≥ 60% ≥ 20% ≥ 20% DASAR
≥ 75% ≥ 75% ≥ 40% ≥ 75% ≥ 75% ≥ 40% ≥ 60% ≥ 60% ≥ 40% MADYA
≥ 80% ≥ 80% ≥ 60% ≥ 80% ≥ 80% ≥ 60% ≥ 80% ≥ 80% ≥ 60% UTAMA
≥ 80% ≥ 80% ≥ 80% ≥ 80% ≥ 80% ≥ 80% ≥ 80% ≥ 80% ≥ 80% PARIPURNA

II. INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS 2015

Bab Nama Bab EP (776)

I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 59
II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) 121
III. Peningkatan Mutu dan Manajemen Risiko 32
IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS) 53
V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM) 101
VI. Sasaran Kinerja UKM (SKUKM) 29
VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) 151
VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) 172
IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP) 58

III. TELAAH DOKUMEN (2 JAM 45 MENIT) & TELUSUR SISTEM (12 JAM)

Dengan :
1. Pemetaan Dokumen
2. Bertanya dengan ESENSI BAB (per bab antara 25-95 menit)
3. Telusur Sistem Manajemen (7 jam 30 menit) Wawancana Pimpinan, LS, LP, PJ, Pelaksana
(45 menit); Masyarakat 2 jam 45 menit
4. Melihat sistem admen, pelayanan UKM & pelayanan klinis
5. Melihat Fasilitas (1 jam), UKM, Pustu / Polindes
6. Klarifikasi & Exit Conference

Sophie - Pegangan Survei - Pokja III - Oktober 2015 Page 1

 POKJA III

Bab Nama Bab EP Waktu Nilai Lulus

VII Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) 151 65 menit ≥ 60%
VIII Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) 172 75 menit ≥ 20%
IX Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien 58 25 menit ≥ 20%
(PMKP)

No Esensi Bab VII Peta Dokumen Fakta

7.1 Jelaskan cara pendaftaran pasien!
(Proses pendaftaran sesuai kebutuhan dan
keselamatan / Informasi yang harus ada di
pendaftaran : 1) Sarana pelayanan (Jenis
pelayanan, tariff, ketersediaan layanan, rujukan,
dsb); 2) Hak dan kewajiban pasien; 3) Tahapan
pelayanan / Pendaftaran memperhatikan
kendala yang dimiliki oleh pasien)
Adakah Kebijakan Kepala Puskesmas? Sebutkan! -
Adakah SOP/Prosedurnya ? Sebutkan!
(SOP pendaftaran; menilai kepuasan pelanggan; 7.1.1.EP1; 7.1.1.EP5
identifikasi pasien; penyampaian informasi; 7.1.1.EP7; 7.1.2.EP3
penyampaian hak & kewajiban pasien kpd 7.1.3.EP3
pasien & petugas; SOP koordinasi & komunikasi 7.1.3.EP7
antara pendaftaran dgn unit2 penunjang terkait
mis. SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer
pasien; SOP alur pelayanan pasien) 7.1.4.EP2
Tunjukkan Rencana! -
Tunjukkan Kerangka Acuan! -
Tunjukkan Pedoman!
(Form survey pasien; persyaratan kompetensi 7.1.1.EP5; 7.1.3.EP4
petugas, pola ketenagaan)
Tunjukkan Bukti/Arsip/Rekaman/Hasil!
(bagan alur pendaftaran; hasil survey & tindak 7.1.1.EP2; 7.1.1.EP6
lanjut survey; media informasi di tempat 7.1.2.EP1;
pendaftaran; hasil evaluasi thd penyampaian 7.1.2.EP2
informasi di tempat pendaftaran; ketersediaan
informasi ttg fasilitas rujukan-MOU dgn tempat 7.1.2.EP5;
rujukan; MOU dgn tempat rujukan; informasi ttg 7.1.2.EP6; 7.1.3.EP1
hak & kewajiban pasien/keluarga; bukti 7.1.3.EP3
sosialisasi hak & kewajiban pasien baik kpd 7.1.3.EP5; 7.1.3.EP8
pasien melalui brosur/leaflet/poster maupun
kpd karwayan melalui rapat; brosur / papan 7.1.4.EP3
pengumuman ttg jenis & jadual pelayanan; PKS 7.1.4.EP4

Sophie - Pegangan Survei - Pokja III - Oktober 2015 Page 2

 dgn sarker untuk rujukan klinis, rujukan
diagnostik, rujukan konsultatif; bukti
pelaksanaan rujukan; hasil identifikasi hambatan 7.1.5.EP1
bahasa, budaya, kebiasaan & penghalang lain;
bukti adanya upaya tindak lanjut mengatasi 7.1.5.EP2
hambatan dlm pelayanan)

7.2 Bagaimana pengkajian dilakukan? Jelaskan!

(Paripurna, mengakomodasi kebutuhan dan
harapan pasien / Berisi kajian: medis,
keperawatan, kajian kesehatan yang lain /
Dicatat dalam rekam medis / Pemberian
prioritas pada pasien dengan kedaruratan)
Adakah Kebijakan Kepala Puskesmas? Sebutkan! -
Adakah SOP/Prosedurnya? Sebutkan!
(SOP Pengkajian awal klinis; SOP pelayanan 7.2.1.EP1; 7.2.5.EP2
medis-SOP asuhan keperawatan; Dok Ektr : Standar
Profesi Yan Medis,
Standasr Asuhan
Keperawatan
SOP pelayanan medis; SOP kajian awal~ 7.2.1.EP 4; 7.2.2.EP1
penetapan tim yanis ttg informasi yg harus
diperoleh & dicantumkan dlm rekam medis
pasien; ; SOP triase; SOP rujukan pasien 7.2.3.EP1; 7.2.3.EP4
emergensi-proses stabilisasi-kepastian tempat
rujukan menerima rujukan)
Tunjukkan Rencana! -
Tunjukkan KA!
(KA pelatihan petugas UGD) 7.2.3.EP2
Tunjukkan Pedoman!
(Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan) 7.2.1.EP2
Tunjukkan Bukti/Arsip/Rekaman/Hasil!
(kondisi ketenagaan yg memberikan yan medis 7.2.1.EP2
~persyaratan kompetensi, pola tenaga; bukti 7.2.3.EP2
pelaksanaan pelatihan petugas UGD; )

7.3 Bagaimana keputusan pelayanan klinis

dilakukan? Jelaskan!
(Keputusan layanan klinis dilakukan oleh tenaga
yang kompeten / Pengkajian dilakukan dengan
peralatan dan sarana memadai)
Adakah Kebijakan Kepala Puskesmas? Sebutkan -
Adakah SOP/Prosedurnya? Sebutkan!

Sophie - Pegangan Survei - Pokja III - Oktober 2015 Page 3

 (SOP pembentukan tim interprofesi bila 7.3.1. EP2
dibutuhkan termasuk perkesmas / home care;
SOP pendelegasian wewenang~yanis; SOP 7.3.1.EP3; 7.3.2.EP2
pemeliharaan alat; SOP sterilisasi alat; SOP 7.3.2.EP2; 7.3.2.EP3
pemeliharaan sarana / gedung)
Tunjukkan Rencana!
Tunjukkan KA!
(KA pelatihan untuk memenuhi persyaratan 7.3.1.EP3
kompetensi)
Tunjukkan Pedoman!
(Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan; 7.3.1.EP1
persyaratan pelatihan yg harus
diikuti~memenuhi persyaratan kompetensi; 7.3.1.EP4
persyaratan peralatan klinis di Pusk; ) 7.3.2.EP1
Tunjukkan Bukti/Arsip/Rekaman/Hasil!
(kajian kondisi tenaga yanis~persyaratan 7.3.1. EP1
kompetensi, pola ketenagaan; bukti mengikuti 7.3.1. EP4
pelatihan dr/drg, parawat/bidan/perawat
gigi/analis lab/apoteker/AA/ nakes lain, sertifikat
pelatihan; jadual pemeliharaan alat) 7.3.2. EP2

7.4 Bagaimana rencana layanan? Jelaskan!

(dipandu dengan kebijakan & prosedur yg efektif
/ disusun bersama dng pasien dengan
memerhatikan kebutuhan biopsikososiospiritual,
& tata nilai budaya / disusun secara
komprehensif oleh tim kesehatan jika diperlukan
/ rencana layanan disusun dng : 1)
mempertimbangkan risiko, 2) memuat
pendidikan pasien, 3) didokumentasikan dalam
rekam medis / Persetujuan tindakan medis)
Adakah Kebijakan Kepala Puskesmas? Sebutkan!
(Kebijakan penyusunan rencana yan medis; SK 7.4.1.EP1; 7.4.2.EP4
ttg hak & kewajiban pasien~hak untuk memilih
nakes jika memungkinkan)
Adakah SOP/prosedur? Sebutkan!
(SOP penyusunan rencana yan medis; SOP 7.4.1.EP1; 7.4.1.EP1
penyusunan rencana pelayanan terpadu jika
perlu penanganan tim; SOP audit klinis; SOP 7.4.1.EP3; 7.4.3.EP1
layanan terpadu; SOP penyusunan layanan 7.4.3.EP4
terpadu; SOP pemberian informasi ttg efek 7.4.3.EP5
samping & risiko pengobatan; SOP pendidikan / 7.4.3.EP7
penyuluhan pasien; SOP informed consent / SOP 7.4.4.EP1; 7.4.4.EP5

Sophie - Pegangan Survei - Pokja III - Oktober 2015 Page 4

 evaluasi informed consent)
Tunjukkan Rencana! -
Tunjukkan KA! -
Tunjukkan Pedoman! -
Tunjukkan Bukti/Arsip/Rekaman/Hasil!
(Bukti evaluasi kesesuaian yanis~rencana terapi / 7.4.1.EP3
rencana asuhan; hasil evaluasi & bukti tindak 7.4.1.EP4
lanjut hasil evaluasi; bukti evaluasi thd 7.4.1.EP5
pelaksanaan tindak lanjut; rekam medis; form 7.4.3.EP6; 7.4.4.EP2
informed conset; dokumen bukti pelaksanaan 7.4.4.EP4
informed conset pada rekam medis)

7.5 Bagaimana rencana rujukan dilakukan? Jelaskan!

(Apakah dipandu prosedur yang jelas / adakah
informasi rujukan / adakah kerjasama dengan
fasilitas rujukan / adakah kewajiban membuat
resume tertulis tentang kondisi klinis / apakah
didampingi oleh staf yang kompeten?)
Adakah Kebijakan Kepala Puskesmas? Sebutkan! -
Adakah SOP/prosedur? Sebutkan!
(SOP rujukan; SOP persiapan pasien rujukan) 7.5.1.EP1; 7.5.1.EP3
Tunjukkan Rencana!
Tunjukkan KA!
Tunjukkan Pedoman!
(Persyaratan kompetensi petugas yg melakukan 7.5.4.EP2
monitoring)
Tunjukkan Bukti/Arsip/Rekaman/Hasil!
(resume klinis pasien yg dirujuk) 7.5.3.EP1

7.6 Bagaimana pelaksanaan layanan? Jelaskan!

(Apakah dipandu oleh pedoman pelayanan klinis
/ Jelaskan Kebijakan & Prosedur khusus untuk
kasus gawat darurat & berisiko tinggi / Jelaskan
Kebijakan & prosedur penanganan pemberian
obat/cairan intravena / Apakah sesuai dgn
rencana layanan / Apakah mempertimbangkan
hak pasien / Menghindari pengulangan yg tidak
perlu / Hak pasien untuk menolak & tidak
melanjutkan pengobatan?)
Adakah Kebijakan Kepala Puskesmas? Sebutkan!
(SK penggunaan dan pemberian obat atau/dan 7.6.3.EP1
cairan intra vena; SK mewajibkan penulisan 7.6.6.EP1
lengkap dlm rekam medis: 1) semua pemeriksa

Sophie - Pegangan Survei - Pokja III - Oktober 2015 Page 5

 penunjang diagnostik, 2) tindakan, 3)
pengobatan yg diberikan kpd pasien; 4)
kewajiban perawat & nakes lain mengingat
dokter jika terjadi pengulangan yg tdk perlu;
SK yg menjamin kesinambungan yanis; SK ttg hak 7.6.6.EP2 ; 7.6.7.EP1
& kewajiban pasien yg memuat hak untuk
menolak atau tdk melanjutkan pengobatan)
Adakah SOP/prosedur? Sebutkan!
(SOP pelayanan klinis; 7.6.1.EP1 + dok ekst
Pedoman Yanis dari
Organisasi Profesi
SOP penanganan pasien gawat darurat; 7.6.2.EP2
penangan pasien berisiko tinggi; kewaspadaan 7.6.2.EP3; 7.6.2.EP5
universal; + dok eksternal
Pedoman
Kewaspadaan
Universal
SOP penggunaan & pemberian obat &/cairan 7.6.3.EP1
intravena; SOP identifikasi & penanganan 7.6.5.EP1
keluhan; SOP pelayanan klinis yg menjamin 7.6.6.EP2
kesinambungan; SOP ttg penolakan pasien untuk 7.6.7.EP1
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan; )
Tunjukkan Rencana! -
Tunjukkan KA! -
Tunjukkan Pedoman!
(Panduan Kewaspadaan Universal; daftar 7.6.2.EP5; 7.6.4.EP1
indikator klinis yg digunakan untuk pemantauan
& evaluasi yanis)
Tunjukkan Bukti/Arsip/Rekaman/Hasil!
(Rekam Medis; Daftar kasus gawat darurat / 7.6.1.EP5; 7.6.2.EP1
berisiko tinggi yg biasa ditangani; MOU 7.6.2.EP4
kerjasama; rekam medis : pencatatan pemberian 7.6.3.EP2; 7.6.4.EP3
obat/cairan iv; data hasil monev yanis; data 7.6.4.EP4
analisis hasil monev; data tindak lanjut thd hasil 7.6.4.EP5
analisis tsb untuk perbaikan yanis; hasil 7.6.5.EP3
identifikasi keluhan, analisis & tindak lanjut;
dokumentasi hasil identifikasi, analisis & TL 7.6.5.EP4
keluhan)

7.7 Bagaimana pelayanan anestesi local, sedasi &

pembedahan? Jelaskan!
(Jika melakukan anestesi, sedasi, dan
pembedahan : apakah dipandu oleh standar

Sophie - Pegangan Survei - Pokja III - Oktober 2015 Page 6

 yang baku?)
Adakah Kebijakan Kepala Puskesmas? Sebutkan!
(SK ttg jenis sedasi yg dapat dilakukan di Pusk; 7.7.1.EP1
ttg nakes yg mempunyai kewenangan melakukan 7.7.1.EP2
sedasi)
Adakah SOP/prosedur? Sebutkan!
(SOP pemberian anestesi local & sedasi di Pusk; 7.7.2.EP2
SOP tindakan pembedahan; SOP informed 7.7.2.EP3
consent)
Tunjukkan Rencana! -
Tunjukkan KA! -
Tunjukkan Pedoman! -
Tunjukkan Bukti/Arsip/Rekaman/Hasil!
(Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi 7.7.1.EP4
pasien selama pemberian anestesi lokal &
sedasi; catatan pada rekam medis yg 7.7.2.EP1
membuktikan pelaksanaan kajian sebelum
dilakukan pembedahan)

7.8 Bagaimana pendidikan kesehatan dan konseling

kepada pasien/keluar?
Adakah Kebijakan Kepala Puskesmas? Sebutkan! -
Adakah SOP/prosedur? Sebutkan!
(SOP pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada 7.8.1.EP1
pasien; )
Tunjukkan Rencana! -
Tunjukkan KA! -
Tunjukkan Pedoman! 7.8.1.EP2
(Panduan penyuluhan pada pasien)
Tunjukkan Bukti/Arsip/Rekaman/Hasil!
(bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada 7.8.1.EP1
pasien; Media penyuluhan; hasil evaluasi thd 7.8.1.EP3; 7.8.1.EP4
efektivitas penyampaian informasi/edukasi pada
pasien)

7.9 Jelaskan pengelolaan nutrisi sesuai standar pada

pasien rawat inap!
Adakah Kebijakan Kepala Puskesmas? Sebutkan! -
Adakah SOP/prosedur? Sebutkan!
(SOP pemesan, penyiapan, distribusi & 7.9.1.EP1
pemberian makanan pada pasien rawat inap;
SOP pemberian edukasi bila keluarga 7.9.1.EP5
menyediakan makanan; SOP penyiapan 7.9.2.EP1.

Sophie - Pegangan Survei - Pokja III - Oktober 2015 Page 7

 makanan & distribusi makanan mencerminkan
upaya mengurangi risiko thd kontaminasi &
pembusukan; SOP asuhan gizi; ) 7.9.3.EP1
Tunjukkan Rencana! -
Tunjukkan KA! -
Tunjukkan Pedoman! -
Tunjukkan Bukti/Arsip/Rekaman/Hasil!
(jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan 7.9.2.EP3
pelaksanan kegiatan distribusi makanan;
pencatatan respons pasien thd asuhan gizi dlm 7.9.3.EP4
rekam medis )

7.10 Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut?

(Dipandu oleh prosedur / ada kriteria
pemulangan / prosedur tindak lanjut / tindak
lanjut terhadap umpan balik dari sarana rujukan
/ prosedur untuk pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan /
prosedur rujukan sesuai dengan kebutuhan dan
pilihan pasien)
Adakah Kebijakan Kepala Puskesmas? Sebutkan!
(SK ttg penetapan PJ dalam pemulangan pasien) 7.10.1.EP2
Adakah SOP/prosedur? Sebutkan!
(SOP pemulangan pasien & tindak lanjut pasien; 7.10.1.EP1
SOP tindak lanjut thd umpan balik dari sarkes 7.10.1.EP4
rujukan yg merujuk balik; SOP alternatif 7.10.1.EP5
penanganan pasien yg memerlukan rujukan ttp
tidak mungkin dilakukan; SOP pemulangan 7.10.2.EP1
pasien & tindak lanjut pasien; SOP rujukan; SOP 7.10.2.EP3
evaluasi thd prosedur penyampaian informasi;
SOP transportasi rujukan; ) 7.10.3.EP1
Tunjukkan Rencana! -
Tunjukkan KA! -
Tunjukkan Pedoman!
(kriteria pemulangan pasien & tindak lanjut; 7.10.1.EP3
kriteria pasien-pasien yg perlu/harus dirujuk) 7.10.3.EP3
Tunjukkan Bukti/Arsip/Rekaman/Hasil!
(bukti umpan balik dari sarkes lain; form 7.10.1.EP4
persetujuan rujukan ) 7.10.3.EP4

No Esensi Bab VIII Peta Dokumen Fakta

8.1 Bagaimana pelayanan laboratorium?
(Jenis pemeriksaan yang tersedia dan

Sophie - Pegangan Survei - Pokja III - Oktober 2015 Page 8

 prosedurnya / Pelaksanaan pemeriksaan dan
pemantauannya / Petugas yang kompeten untuk
melakukan pemeriksaan / Pengelolaan reagen,
labeling, penyimpanan, ketersediaan reagen
esensial / Penetapan nilai normal dan rentang
nilai / Interpertasi oleh tenaga yang kompeten /
Penanganan specimen berisiko tinggi /
Penanganan B3B dan pembuangan limbah /
Ketepatan waktu penyerahan hasil /
Penyampaian hasil yang kritis / PMI dan PME:
kalibrasi, validasi internal, dan pemantapan
mutu eksternal / Program peningkatan mutu
dan keselamatan: indikator pelayanan, analisis,
upaya peningkatan mutu dan keselamatan dan
tindak lanjutnya / Program pemeliharaan alat :
inventarisasi alat dan pemeliharaan)
Adakah Kebijakan Kepala Puskesmas? Sebutkan!
(SK ttg jenis2 pemeriksaan lab yg tersedia; 8.1.1.EP1
kebijakan permintaan pemeriksaan, penerimaan 8.1.2.EP1
specimen, pengambilan & penyimpanan
specimen; SK pelayanan di luar jam kerja; SK ttg 8.1.2.EP5; 8.1.3.EP1
waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium; SK ttg waktu penyampaian 8.1.3.EP1
laporan hasil pemeriksaan lab untuk pasien
urgent / cito; SK ttg reagensia esensial & bahan 8.1.5.EP1
lain yg harus tersedia; SK ttg menyatakan kapan 8.1.5.EP2
reagen tidak tersedia / batas buffer stock untuk
melakukan order; SK rentang nilai yg menjadi 8.1.6.EP1
rujukan hasil pemeriksaan lab; SK ttg 8.1.7.EP1
pengendalian mutu lab; SK ttg PME; SK ttg 8.1.7.EP5
penanganan & pembuangan bahan berbahaya) 8.1.8.EP4
Adakah SOP/Prosedurnya?
(SOP pemeriksaan lab; SOP permintaan 8.1.1.EP1
pemeriksaan, penerimaan specimen,
pengambilan & penyimpanan specimen; SOP 8.1.2.EP3
pemantuan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
lab; SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan 8.1.2.EP4
hasil; SOP pelayanan di luar jam kerja; SOP 8.1.2.EP5; 8.1.2.EP6
pemeriksaan lab yg berisiko tinggi; SOP 8.1.2.EP7
kesehatan & keselamatan kerja bagi petugas;
SOP penggunaan alat pelindung diri; SOP 8.1.2.EP8
pemantauan thd penggunaan alat pelindung
diri; SOP pengelolaan B3; SOP pengelolaan 8.1.2.EP9
limbah hasil pemeriksaan lab; SOP pengelolaan 8.1.2.EP10

Sophie - Pegangan Survei - Pokja III - Oktober 2015 Page 9

 reagen; SOP pengelolaan limbah; SOP 8.1.2.EP11
pemantauan waktu penyampaian hasil 8.1.3.EP2
pemeriksaan lab untuk pasien urgent/gawat
darurat; SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yg 8.1.4.EP1
kritis; SOP pelaporan hasil lab yg kritis : 8.1.4.EP2
penetapan nilai ambang kritis tiap tes; SOP 8.1.4.EP5
monitoring; SOP penyimpanan & distribusi 8.1.5.EP3
reagen; SOP pelabelan; SOP evaluasi thd rentang 8.1.5.EP5; 8.1.6.EP4
nilai; SOP pengendalian mutu lab; SOP kalibrasi 8.1.7.EP1; 8.1.7.EP2
& validasi instrumen; SOP perbaikan; SOP 8.1.7.EP4; 8.1.7.EP6
rujukan lab; SOP PMI dan PME; SOP pelaporan 8.1.7.EP7; 8.1.8.EP3
program keselamatan & pelaporan insiden; SOP 8.1.8.EP4
ttg penanganan & pembuangan bahan
berbahaya; SOP penerapan manajemen risiko 8.1.8.EP5
lab; SOP orientasi prosedur & praktik 8.1.8.EP6
keselamatan/keamanan kerja; SOP pelatihan & 8.1.8.EP7
pendidikan untuk prosedur baru, bahan
berbahaya & peralatan baru; )
Tunjukkan Rencana! -
Tunjukkan KA!
(KA program keselamatan/keamanan lab; KA 8.1.8.EP1
Tunjukkan Pedoman!
(pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, 8.1.1.EP2
persyaratan kompetensi analis/petugas lab; 8.1.1.EP3
persyaratan kompetensi petugas yg melakukan 8.1.1.EP4
interpretasi hasil pemeriksaan lab; panduan 8.1.5.EP4
tertulis untuk evaluasi reagensia; panduan 8.1.8.EP2
program keselamatan pasien di Pusk;)
Tunjukkan Bukti/Arsip/Rekaman/Hasil!
(brosur pelayanan lab; ketentuan jam buka 8.1.1.EP1; 8.1.1.EP2
pelayanan; hasil pemantauan & tindak lanjut 8.1.2.EP3
pemantauan; hasil evaluasi & tindak lanjut hasil 8.1.2.EP4
evaluasi; hasil pemantauan pelaporan hasil 8.1.3.EP3
pemeriksaan lab; rekam medis; rekam medis; 8.1.4.EP1; 8.1.4.EP3
hasil monitoring, tindak lanjut monitoring, rapat- 8.1.4.EP5
rapat mengenai monitoring pelaksanaan
pelayanan lab; bukti evaluasi reagensia & tindak 8.1.5. EP4
lanjut; form laporan hasil pemeriksaan lab; hasil 8.1.6. EP2
evaluasi rentang nilai & tindak lanjut; bukti 8.1.6.EP4
pelaksanaan kalibrasi & validasi alat; bukti 8.1.7.EP2
pelaksanaan perbaikan; hasil PME; bukti 8.1.7.EP4; 8.1.7.EP5
pelaksanaan PMI & PME; bukti pelaksanaan 8.1.7.EP7; 8.1.8.EP1
program keselamatan/keamanan lab; bukti 8.1.8.EP3

Sophie - Pegangan Survei - Pokja III - Oktober 2015 Page 10

 laporan insiden; bukti pelaksanaan manajemen 8.1.8.EP5
risiko; identifikasi risiko, analisis & tindak lanjut
risiko; bukti pelaksanaan program orientasi; 8.1.8.EP6
bukti pelaksanaan diklat prosedur/bahan 8.1.8.EP7
berbahaya/peralatan baru)

8.2 Bagaimana pengelolaan obat di Pusk? Sebutkan!

(Jenis dan jumlah obat yang tersedia,
formularium / Prosedur peresepan obat dan
pelayanan obat / Bagaimana menjamin
ketersediaan obat / Pengelolaan obat
psikotropik dan narkotik / Kebersihan, keamanan
penyimpanan, penyiapan dan penyampaian obat
kepada pasien / Penyimpanan dan prosedur
penanganan obat LASA / Penanganan obat
kedaluwarsa / Penanganan efek samping obat
dan alergi (MESO) / Pelaporan dan tindak lanjut
jika terjadi medication error / Ketersediaan obat-
obat emergensi / Program peningkatan mutu
dan manajemen risiko pada pelayanan obat:
indicator pelayanan obat, analisis dan tindak
lanjut, identifikasi risiko pelayananan obat,
analisis dan tindak lanjut)
Adakah Kebijakan Kepala Puskesmas? Sebutkan!
(SK PJ pelayanan obat; SK ttg penyediaan obat yg 8.2.1.EP3; 8.2.1.EP4
menjamin ketersediaan obat; SK ttg pelayanan 8.2.1.EP5
obat 24 jam; SK ttg pesyaratan petugas yg 8.2.2.EP1
berhak member resep; SK ttg persyaratan 8.2.2.EP2
petugas yg berhak menyediakan obat; SK ttg 8.2.2.EP3
pelatihan bagi petugas yg diberi kewenangan
menyediakan obat tetapi belum~persyaratan; SK 8.2.2.EP4
peresepan, pemesanan & pengelolaan obat; SK 8.2.2.EP7
peresepan psikotropika & narkotika; SK 8.2.2.EP8
penggunaan obat-obatan pasien rawat inap yg
dibawa sendiri oleh pasien/keluarga pasien; SK 8.2.2.EP7
penanganan obat kadaluwarsa/rusak; SK PJ 8.2.5.EP3
tindak lanjut pelaporan; SK penyediaan obat- 8.2.6.EP1
obat emergensi di unit kerja)
Adakah SOP/Prosedurnya?
(SOP penilaian, pengendalian, penyediaan & 8.2.1.EP1
penggunaan obat; SOP penyediaan & 8.2.1.EP2
penggunaan obat; SOP penyediaan obat yg 8.2.1.EP4
menjamin ketersediaan obat; SOP evaluasi 8.2.1.EP7
ketersediaan obat thd formularium; SOP evaluasi 8.2.1.EP8

Sophie - Pegangan Survei - Pokja III - Oktober 2015 Page 11

 kesesuaian peresepan dgn formularium; SOP 8.2.2.EP4
peresepan, pemesan & pengelolaan obat; SOP 8.2.2.EP5
menjaga tidak terjadinya pemberiaan obat
kadaluarsa; SOP peresepan psikotropika & 8.2.2.EP7
narkotika; SOP penggunaan obat yg dibawa 8.2.2.EP8
sendiri oleh pasien/keluarga; SOP pengawasan & 8.2.2.EP9
pengendalian penggunaan psikotropika &
narkotika; SOP penyimpanan obat; SOP 8.2.3.EP1; 8.2.3.EP3
pemberian obat kpd pasien dan pelabelan; SOP 8.2.3.EP4
pemberian informasi penggunaan obat; SOP 8.2.3.EP5
pemberian informasi ttg efek samping obat atau
efek yg tidak diharapkan; SOP ttg petunjuk 8.2.3.EP6
penyimpanan obat di rumah; SOP penanganan 8.2.3.EP7
obat kadaluwarsa/rusak; SOP penanganan obat 8.2.4.EP1
kadaluwarsa/rusak; SOP pelaporan efek samping
obat; SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan 8.2.4.EP3
efek samping obat, KTD; SOP tindak lanjut efek 8.2.4.EP4
samping obat & KTD; SOP identifikasi & 8.2.5.EP1
pelaporan kesalahan pemberian obat & KNC;
SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit 8.2.6.EP1
kerja; SOP penyimpanan obat emergensi di unit 8.2.6.EP2
pelayanan; SOP monitoring penyediaan obat 8.2.6.EP3
emergensi di unit kerja)
Tunjukkan Rencana! -
Tunjukkan KA! -
Tunjukkan Pedoman!
(Formularium) 8.2.1.EP6
Tunjukkan Bukti/Rekaman/Arsip!
(hasil evaluasi ketersediaan obat thd 8.2.1.EP7
formularium & tindak lanjut; hasil evaluasi 8.2.1.EP8
kesesuaian peresepan dgn formularium & tindak
lanjut; bukti pelaksanaan pengawasan thg 8.2.2.EP6
penggunaan & pengelolaan obat oleh Dinkes
K/K; laporan kesalahan pemberian obat & KNC; 8.2.5.EP4
laporan dan bukti perbaikan; daftar obat 8.2.6.EP1
emergensi di unit pelayanan; hasil monitoring 8.2.6.EP3;
obat emergensi & tindak lanjut)

8.3 Bagaimana Pelayanan radiodiagnostik di Pusk?

Sebutkan!
Jenis pelayanan, prosedur pelayanan, dan
pemantauannya / Program pengamanan radiasi
baik bagi masyarakat maupun petugas /

Sophie - Pegangan Survei - Pokja III - Oktober 2015 Page 12

 Pembuangan limbah dari pelayanan radiologi /
Pelaksanaan dan interpertasi oleh tenaga yang
kompeten / Menjamin ketersediaan alat / BHP,
foto / Penyampaian hasil pemeriksaan /
Pemeliharaan alat dan kalibrasi: inventarisasi,
jadual pemeliharaan, pelaksanaan, monitoring
dan tindak lanjut, kalibrasi / Perijinan alat
Pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik
Adakah Kebijakan Kepala Puskesmas? Sebutkan!
(SK ttg jenis & pelaksanaan pelayanan 8.3.1.EP1 + Dok Eks
radiodiagnostik; kebijakan ttg pemenuhan 8.3.2.EP3
standar & Peraturan perundangan penggunaan
peralatan radiodiagnostik; SK penanganan & 8.3.2.EP4
pembuangan bahan infeksius & berbahaya; SK PJ 8.3.3.EP1
& petugas pemeriksaan radiodiagnostik; SK ttg 8.3.3.EP2
persyaratan PJ & petugas pemeriksaan
radiodiagnostik; SK ttg ketentuan petugas yg 8.3.3.EP3
mengonterpretasi hasil pemeriksaan
radiodiagnostik; SK ttg ketentuan petugas yg 8.3.3.EP4
memverifikasi & membuat laporan hasil
pemeriksaan radiodiagnostik; SK tentang waktu 8.3.4.EP1
pelaporan hasil pemeriksaan; SK ttg film, 8.3.6.EP1
reagensia & perbekalan yg harus disediakan; SK
ttg persyaratan PJ pelayanan radiodiagnostik; SK 8.3.7.EP1
ttg persyaratan pelaksana pelayanan) 8.3.7.EP2
Adakah SOP/Prosedurnya? Sebutkan!
(SOP ttg jenis & pelaksanaan pelayanan 8.3.1.EP1
radiodiagnostik; SOP pelayanan radiodiagnostik; 8.3.1.EP2
SOP pengamanan radiasi; SOP ttg pemenuhan 8.3.2.EP1; 8.3.2.EP3
standar & Peraturan perundangan penggunaan
peralatan radiodiagnostik; SOP penanganan & 8.3.2.EP4
pembuangan bahan infeksius & berbahaya; SOP 8.3.2.EP5
manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik;
SOP penggunaan peralatan khusus untuk 8.3.2.EP5
mengurangi risiko radiasi; SOP program 8.3.2.EP6
orientasi; SOP pendidikan untuk prosedur baru 8.3.2.EP7
& bahan berbahaya; SOP monitoring ketepatan 8.3.4.EP2
waktu pelaporan hasil pemeriksaan; SOP 8.3.6.EP3
penyimpanan & distribusi perbekalan; SOP 8.3.6.EP4
monitoring ketersediaan perbekalan; SOP 8.3.7.EP4
monitoring administrasi radiodiagnostik)
Tunjukkan Rencana!
Tunjukkan KA!
(KA program keamanan radiasi yg mengatur 8.3.2 EP1

Sophie - Pegangan Survei - Pokja III - Oktober 2015 Page 13

 risiko keamanan & antisipasi bahaya yg bisa
terjadi di dalam & di luar unit kerja; KA program 8.3.2.EP2
sbg bagian dari program keselamatan di Pusk; KA 8.3.5.EP1
program pemeliharaan peralatan radiologi)
Tunjukkan Pedoman!
(Pola ketenagaan; Panduan program 8.3.3.EP5; 8.3.5.EP1
pemeliharaan peralatan radiologi, inventarisasi, 8.3.5. EP2-5
inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan peralatan,
monitoring; Panduan pengendalian mutu 8.3.7.EP5
pelayanan radiodiagnostik) 8.3.8.EP1-5
Tunjukkan Bukti/Rekaman/Arsip!
(bukti pelaksanaan orientasi petugas ttg 8.3.2.EP6
prosedur & praktek keselamatan, evaluasi &
tindak lanjut; bukti pelaksanaan pendidikan 8.3.2.EP7
prosedur baru & bahan berbahaya bagi petugas,
evaluasi & tindak lanjut; pola ketenagaan, profil 8.3.3.EP2
pegawai~dgn persyaratan; pola ketenagaan, 8.3.3.EP5
pemenuhan thd pola ketenagaan, tindak lanjut
jika tidak sesuai; daftar inventaris peralatan; 8.3.5.EP2
jadual inspeksi & testing, bukti inspeksi & 8.3.5.EP3
testing; bukti kalibrasi & perawatan; bukti 8.3.5.EP4
monitoring, bukti tindak lanjut: dokumen hasil 8.3.5.EP5
testing, perawatan & kalibrasi peralatan; hasil 8.3.5.EP6; 8.3.6.EP4
monitoring ketersediaan perbekalan & tindak
lanjut; pemberian label pada semua perbekalan; 8.3.6.EP5
bukti pengembangan kebijakan & prosedur, 8.3.7.EP3
pelaksanaan monitoring semua layanan radiologi
& tindak lanjut; pelaksanaan pengendalian 8.3.7.EP5
kontrol mutu, pelapran & tindak lanjut; hasil 8.3.7.EP6
pemantauan & review pelayanan radiologi,
tindak lanjut hasil pemantauan & review; )

8.4 Bagaimana pengelolaan Manajemen Informasi?

Pembakuan klasifikasi diagnosis, kode diagnosis,
symbol, specimen tanda tangan dan inisial
dokter, perawat / Prosedur pelayanan rekam
medis / Proses pengelolaan rekam medis / Cara
identifikasi pasien agar tidak terjadi kesalahan /
Pengaturan isi rekam medis / Kelengkapan isi
rekam medis / Tenaga yang kompeten
Adakah Kebijakan Kepala Puskesmas? Sebutkan!
(SK ttg standarisasi kode klasifikasi diagnosis & 8.4.1.EP1+ Dok Ekst
terminologi yg digunakan; SK ttg akses thd 8.4.2.EP1

Sophie - Pegangan Survei - Pokja III - Oktober 2015 Page 14

 rekam medis; SK pelayanan rekam medis & 8.4.3.EP1
metode identifikasi; SK ttg system pengkodean, 8.4.3.EP2
penyimpanan, dokumentasi rekam medis; SK 8.4.3.EP3
penyimpanan rekam medis; SK ttg isi rekam 8.4.4.EP1
medis)
Adakah SOP/Prosedurnya? Sebutkan!
(SOP ttg akses thd rekam medis; SOP 8.4.2.EP1; 8.4.3.EP3
penyimpanan rekam medis; SOP penilaian 8.4.4.EP2
kelengkapan & ketepatan isi rekam medis; SOP 8.4.4.EP3
kerahasiaan rekam medis)
Tunjukkan Rencana! -
Tunjukkan KA! -
Tunjukkan Pedoman!
(Standarisasi kode klasifikasi diagnosis & 8.4.1.EP2
terminology di Pusk; Pembakuan singkatan yg 8.4.1.EP3
digunakan)
Dokumen Eksternal : Klasifikasi Diagnosis;
Standar pelayanan rekam medis;
Tunjukkan Bukti/Rekaman/Hasil!
(bukti pelaksanaan penilaian hasil kelengkapan 8.4.4.EP2
& ketepatan isi rekam medis & tindak lanjut
penilaian; )

8.5 Bagaimana pelaksanaan manajemen lingkungan

dan prasarana? Jelaskan!
(Kondisi fisik lingkungan/bangunan /
Manajemen prasarana: instalasi listrik, kualitas
air, ketersediaan gas medis, ventilasi, dan system
utama yang lain / Penanganan B3B /
Penanganan limbah / Rencana penanggulangan
bencana / Rencana penanggulangan kebakaran /
Monitoring, evaluasi, tindak lanjut kondisi fisik /
Program pemeliharaan lingkungan fisik /
Program penanggulangan bencana dan
kebakaran dan bagaimana pelaksanaannya /
Tenaga yang bertanggung jawab untuk
pengelolaan lingkungan dan kalau terjadi
bencana/kebakaran)
Adakah Kebijakan Kepala Puskesmas? Sebutkan!
(SK ttg pemantauan, pemeliharaan, perbaikan 8.5.1.EP4
sarana & peralatan; SK inventarisasi, 8.5.2.EP1
pengelolaan, penyimpanan & penggunaan
bahan berbahaya; SK ttg pengendalian & 8.5.2.EP2

Sophie - Pegangan Survei - Pokja III - Oktober 2015 Page 15

 pembuangan limbah berbahaya; SK PJ 8.5.3.EP2
pengelolaan keamanan lingkungan fisik Pusk)
Adakah SOP/Prosedurnya? Sebutkan!
(SOP pemantauan lingkungan fisik Pusk; SOP 8.5.1.EP1; 8.5.1.EP2
pemeliharaan & pemantauan instalasi listrik, air,
ventilasi, gas & system lainnya; SOP jika terjadi 8.5.1.EP3
kebakaran; SOP pemantauan, pemeliharaan, 8.5.1.EP4
perbaikan sarana & peralatan; SOP inventarisasi, 8.5.2.EP1
pengelolaan, penyimpanan & penggunaan
bahan berbahaya; SOP pengendalian & 8.5.2.EP2
pembuangan limbah berbahaya; SOP 8.5.2.EP3
pemantauan pelaksanaan kebijakan & prosedur
penanganan bahan berbahaya; )
Tunjukkan Rencana!
(Rencana tahunan program keamanan 8.5.3.EP1
lingkungan fisik Pusk; Rencana program memuat 8.5.3.EP3
: perencanaan, pelaksanaan; diklat petugas,
pemantauan & evaluasi)
Tunjukkan Kerangka Acuan! -
Tunjukkan Pedoman! -
Tunjukkan Bukti/Rekaman/Hasil!
(jadual pelaksanaan pemantauan lingkungan 8.5.1.EP1
fisik, bukti pelaksanaan; bukti pemantauan 8.5.1.EP2
instalasi listrik, air, ventilasi, gas & system lain &
tindak lanjut; ketersediaan APAR; pelatihan
penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi 8.5.1.EP3
kebakaran; dokumentasi pelaksanaan 8.5.1.EP6
pemantauan, pemeliharaan & perbaikan fisik
bangunan & system; bukti pemantauan 8.5.2.EP3-4
pelaksanaan kebijakan & prosedur penanganan
bahan berbahaya & tindak lanjut; bukti 8.5.3.EP4
pelaksanaan program yg menjamin kemanan
lingkungan fisik, evaluasi & tindak lanjut)

8.6 Bagaimana manajemen peralatan di Pusk?

Jelaskan!
(Prosedur penyiapan alat medis / Prosedur
sterilisasi dan pelaksanaannya / Bagaimana
memastikan peralatan steril / Inventarisasi,
jadual pemeliharaan alat medis, prosedur dan
pelaksanaan / Kalibrasi peralatan medis /
Monitoring peralatan yang rusak dan
penggantiannya / Bagaimana memastikan

Sophie - Pegangan Survei - Pokja III - Oktober 2015 Page 16

 ketersediaan alat medis / Petugas yang
bertanggung jawab dalam pengelolaan peralatan
medis)
Adakah Kebijakan Kepala Puskesmas? Sebutkan!
(SK pemisahan alat yg bersih & alat yg kotor, alat 8.6.1.EP1
yg memerlukan sterilisasi, alat yg membutuhkan
perawatan lebih lanjut/tidak siap pakai, serta
alat-lat yg membutuhkan persyaratan khusus
untuk perletakannya; SK petugas pemantau; SK 8.6.1.EP3; 8.6.2.EP2
PJ pengelolaan peralatan & kalibrasi)
Adakah SOP/Prosedurnya? Sebutkan!
(SOP memisahkan alat yg bersih & alat yg kotor, 8.6.1.EP1
alat yg memerlukan sterilisasi, alat yg
membutuhkan perawatan lebih lanjut/tidak siap
pakai, serta alat-alat yg membutuhkan
persyaratan khusus untuk perletakkannya; SOP 8.6.1.EP2
sterilisasi; SOP pemantauan berkala pelaksanaan 8.6.1.EP3
prosedur pemeliharaan & sterilisasi instrumen;
SOP ttg penanganan bantuan peralatan; SOP 8.6.1.EP4; 8.6.2.EP3
control peralatan, testing & perawatan secara
rutin untuk peralatan klinis yg digunakan; SOP 8.6.2.EP5
penggantian & perbaikan alat yg rusak)
Tunjukkan Rencana! -
Tunjukkan Kerangka Acuan! -
Tunjukkan Pedoman! -
Tunjukkan Bukti/Arsip/Rekaman/Hasil!
(bukti pelaksanaan pemantauan thd 8.6.1. EP3
pelaksanaan prosedur pemeliharaan &
sterilisasi, hasil pemantauan & tindak lanjut
pemantauan; daftar inventaris peralatan klinis di 8.6.2. EP1
Pusk; dokumentasi hasil pemantauan peralatan, 8.6.2.EP4
testing & perawatan rutin)

8.7 Bagaimana Manajemen SDM klinis? Jelaskan!

(Penghitungan kebutuhan tenaga kesehatan
/klinis, peta kompetensi / Penilaian kinerja
tenaga klinis / Proses kredensial, rekredensial
dan penetapan kewenangan klinis / Upaya
peningkatan kompetensi / Peluang/kesempatan
pendidikan dan pelatihan / Kelengkapan
perijinan tenaga klinis: STR, SIP, SIK, dsb)
Adakah Kebijakan Kepala Puskesmas? Sebutkan!
(SK ttg keterlibatan petugas pemberi pelayanan 8.7.2.EP1

Sophie - Pegangan Survei - Pokja III - Oktober 2015 Page 17

 klinis dlm peningkatan mutu klinis; SK ttg 8.7.4.EP2
pemberian kewenangan jika tidak tersedia nakes
yg memenuhi persyaratan)
Adakah SOP/prosedur? Sebutkan!
(SOP penilaian kualifikasi tenaga & penetapan 8.7.1.EP2
kewenangan; SOP kredensial; SOP peningkatan 8.7.1.EP3; 8.7.1.EP3
kompetensi; SOP penilaian kinerja petugas 8.7.2.EP1.
pemberi pelayanan klinis; SOP evaluasi hasil 8.7.3.EP3
mengikuti diklat; SOP evaluasi thd uraian tugas 8.7.4.EP4
& pemberian kewewenangan pada petugas
pemberi pelayanan klinis)
Tunjukkan Rencana! -
Tunjukkan KA! -
Tunjukkan Pedoman!
(Pola ketenagaan & persyaratan kompetensi 8.7.1.EP1
tenaga yg memberikan pelayanan klinis; uraian 8.7.4.EP1
tugas petugas pemberi pelayanan klinis &
kewenangan klinis)
Tunjukkan Bukti/Arsip/Rekaman/Hasil!
(Tim kredensial, bukti-bukti sertifikasi & lisensi; 8.7.1.EP3
bukti pelaksanaan peningkatan kompetensi 8.7.1.EP4
petugas yanis; hasil evaluasi kinerja nakes yanis 8.7.2.EP1
& tindak lanjut; bukti analisis hasil evaluasi & 8.7.2.EP2
bukti tindak lanjut; bukti penyediaan informasi 8.7.3.EP1
ttg diklat; bentuk dukungan manajemen untuk 8.7.3.EP2
diklat; bukti pelaksanaan evaluasi penerapan 8.7.3.EP3
hasil diklat di tempat kerja; dokumentasi 8.7.3.EP4
pelaksanaan diklat; bukti pemberian 8.7.4.EP2
kewenangan khusus pada petugas; bukti 8.7.4.EP3
penilaian tim kredensial thd kompetensi petugas
yg diberi kewenangan khusus; bukti evaluasi thd 8.7.4.EP4
uraian tugas & tindak lanjut)

No Esensi Bab IX Peta Dokumen Fakta

9.1 Apa tanggung jawab tenaga klinis? Sebutkan!
(perencanaan/monitoring/evaluasi mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien)
Adakah Kebijakan Kepala Puskesmas? Sebutkan!
(SK ttg kewajiban tenaga klinis dlm peningkatan 9.1.1.EP1
mutu klinis & keselamatan pasien; Penetapan 9.1.1.EP2
prioritas indikator mutu klinis di Pusk menurut
kriteria Pusk berdasarkan ketersediaan sumber
daya yg tersedia & standar pencapaian; SK 9.1.1.EP6

Sophie - Pegangan Survei - Pokja III - Oktober 2015 Page 18

 penanganan KTD, KTC, KPC, KNC; SK ttg 9.1.1.EP8
penerapan manajemen risiko klinis; SK tentang 9.1.2.EP3
penyusunan indikator klinis & indikator perilaku
pemberi layanan klinis & penilaian)
Adakah SOP/Prosedurnya? Sebutkan!
(SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC; SOP 9.1.1.EP6; 9.1.2.EP3
tentang penyusunan indikator klinis & indikator
perilaku pemberi pelayanan klinis &
penilaiannya)
Tunjukkan Rencana!
(Perencanaan program keselamatan pasien; 9.1.1.EP10
Rencana peningkatan mutu & keselamatan 9.1.3.EP1
pasien dgn kejelasan alokasi & kepastian
ketersediaan sumber daya; Perencanaan 9.1.3.EP2
Program peningkatan mutu klinis & keselamatan
pasien; )
Tunjukkan Kerangka Acuan!
(KA program keselamatan pasien; KA program 9.1.1.EP10
peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien) 9.1.3.EP2
Tunjukkan Pedoman!
(Panduan Manajemen Risiko Klinis) 9.1.1.EP8
(Dokumen Ekstrenal : Pedoman Keselamatan 9.1.1.EP1
Pasien-RS; Pedoman pelaksanaan evaluasi 9.1.2.EP1
mandiri & rekan /self evaluation, peer review
mutu klinis)
Tunjukkan Bukti/Rekaman/Hasil!
(Pemilihan prioritas indikator mutu klinis di Pusk 9.1.1.EP2
berdasarkan ketersediaan sumber daya yg
tersedia & standar pencapaian; Hasil 9.1.1.EP3
pengumpulan data; Bukti analisis; pelaporan
berkala mutu klinis; Bukti monitoring; bukti 9.1.1.EP4
evaluasi; bukti tindak lanjut; Bukti identifikasi, 9.1.1.EP5
dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC,
KPC, KNC; Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, 9.1.1.EP7
KTC, KPC, KNC; Bukti identifikasi risiko, analisis, 9.1.1.EP8
dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis -
minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus; Bukti 9.1.1.EP9
analisis & upaya meminimal risiko; Bukti 9.1.1.EP10
pelaksanaan program keselamatan pasien, bukti
evaluasi, dan tindak lanjut; Bukti pelaksanaan 9.1.2.EP1
evaluasi perilaku petugas dlm pelayanan klinis,
bukti pelaksanaan evaluasi & tindak lanjut; KA- 9.1.3.EP2
perencanaan-Bukti pelaksanaan program

Sophie - Pegangan Survei - Pokja III - Oktober 2015 Page 19

 peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien;
Rencana-bukti pelaksanaan-bukti monitoring- 9.1.3.EP3
bukti evaluasi & tindak lanjut)

9.2 Apakah Pemahaman mutu layanan klinis ada

pada semua pih k yg berkepentingan?
Adakah Kebijakan Kepala Puskesmas? Sebutkan!
(SK ttg standar; SK ttg penetapan dokumen 9.2.2. EP1; 9.2.2.EP3
eksternal yg menjadi acuan dlm penyusunan
standar pelayanan klinis)
Adakah SOP/prosedur? Sebutkan!
(SOP pelayanan klinis; SOP yanis yg 9.2.2.EP1; 9.2.2.EP2
menunjukkan adanya acuan referensi yg jelas;
SOP ttg prosedur penyusunan yanis) 9.2.2.EP4
Tunjukkan Rencana! -
Tunjukkan KA! -
Tunjukkan Pedoman!
(Dokumen Eksternal : Acuan yg digunakan untuk 9.2.2.EP2
menyusun standar & SOP pelayanan klinis)
Tunjukkan Bukti/Arsip/Rekaman/Hasil!
(Dokumen SOP yanis di Pusk) 9.2.2.EP5

9.3 Bagaimana pengukuran mutu layanan klinis dan

sasaran keselamatan pasien? Jelaskan!
(instrumen efektif yg mengukur mutu yanis &
sasaran keselamatan pasien/target mutu yanis &
sasaran keselamatan pasien ditetapkan dgn
tepat/ )
Adakah Kebijakan Kepala Puskesmas? Sebutkan!
(SK ttg indikator mutu yanis; SK ttg sasaran- 9.3.1. EP1
sasaran keselamatan pasien; penetapan target 9.3.1.EP2; 9.3.2.EP1
yg akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis &
keselamatan pasien)
Adakah SOP/prosedur? Sebutkan! -
Tunjukkan Rencana! -
Tunjukkan KA! -
Tunjukkan Pedoman!
(Target pencapaian mutu klinis yg rasional di 9.3.2.EP2
Pusk berdasarkan berbagai pertimbangan)
(Dokumen Eksternal : Dokumen/Panduan 9.3.1.EP3
sebagai acuan :
1. Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik
2. Pedoman pemeriksaan penunjang medik

Sophie - Pegangan Survei - Pokja III - Oktober 2015 Page 20

 3. Pedoman pengobatan dasar
4. Pedoman pengobatan rasional
5. Pedoman PI/UP)
Tunjukkan Bukti/Arsip/Rekaman/Hasil!
(Bukti pengukuran mutu yanis yg mencakup 9.3.1.EP3
aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan obat antibiotika, an
pengendalian infeksi nosokomial, bukti
monitoring & tindak lanjut pengukuran mutu
pelayanan klinis; Bukti pengukuran sasaran 9.3.1.EP4
keselamatan pasien; bukti monitoring & tindak
lanjut pengukuran mutu klinis; Bukti keterlibatan 9.3.2.EP3
tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dlm
menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis
untuk pelayanan yg prioritas akan diperbaiki;
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis & 9.3.3.EP1;
keselamatan pasien secara periodik; Bukti 9.3.3.EP2
dokumentasi pengumpulan data layanan klinis;
Bukti analisis, penyusunan strategi & rencana 9.3.3.EP3
peningkatan mutu layanan & keselamatan
pasien)

9.4 Bagaimana upaya peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien? Jelaskan!
Adakah Kebijakan Kepala Puskesmas? Sebutkan!
(SK semua pihak yg terlibat dlm upaya 9.4.1.EP1
peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien,
dengan uraian tugas berdasarkan peran & fungsi
masing2 dlm tim; SK pembentukan tim 9.4.1.EP2
peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan
pasien; SK ttg petugas yg bertanggung jawab 9.4.2.EP6
untuk pelaksanaan kegiatan yg direncanakan; SK 9.4.2.EP7
ttg petugas yg berkewajiban melakukan
pemantauan pelaksanaan kegiatan; SK 9.4.4.EP1
penyampaian informasi hasil peningkatan mutu
layanan klinis & keselamatan pasien)
Adakah SOP/prosedur? Sebutkan!
(SOP penyampaian informasi hasil peningkatan 9.4.4.EP1
mutu layanan klinis & keselamatan pasien)
Tunjukkan Rencana!
(Rencana & program tim peningkatan mutu 9.4.1.EP4
layanan klinis & keselamatan pasien;
~mempertimbangkan peluang keberhasilan & 9.4.2.EP5

Sophie - Pegangan Survei - Pokja III - Oktober 2015 Page 21

 ketersediaan sumber daya; )
Tunjukkan KA! -
Tunjukkan Pedoman! -
Tunjukkan Bukti/Arsip/Rekaman/Hasil!
(Uraian tugas & tanggung jawab masing2 9.4.1.EP3
anggota tim; laporan hasil monitoring mutu 9.4.2.EP1
layanan klinis & kselamatan pasien yg disusun
secara periodik; Hasil analisis, kesimpulan dan 9.4.2.EP2
rekomendasi hasil monitoring mutu layanan
klinis & keselamatan pasien; Bukti pelaksanaan, 9.4.2.EP8
bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut
thd monitoring pelaksananaan perbaikan mutu
layanan klinis & keselamatan pasien; Bukti 9.4.3. EP1
pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis & keselamatan pasien; Bukti 9.4.3.EP2
evaluasi penilaian dgn menggunakan indikator
mutu layanan klinis & keselamatan pasien; Bukti 9.4.3.EP3
tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika
diperlukan untuk perbaikan layanan klinis;
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan 9.4.3.EP4
mutu layanan klinis & keselamatan pasien;
Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu 9.4.4.EP2
layanan klinis & keselamatan pasien, laporan
pamantauan & evaluai kegiatan, dan hasil-hasil
kegiatan peningkatan mutu klinis & keselamatan
pasien; Hasil evaluasi & tindak lanjut; Dokumen 9.4.4.EP3; 9.4.4.EP3
pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis & keselamatan pasien ke Dinkes K/K)

Sophie - Pegangan Survei - Pokja III - Oktober 2015 Page 22