Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JUNTINYUAT
JL. Wirabujana Juntikebon Telp. (0234) 428 047 Kode Pos 45282

SURAT KETERANGAN SEHAT CALON PENGANTIN


No……………………………………………..

Kami selaku Dokter di UPTD Puskesmas Juntinyuat menerangkan bahwa calon pengantin
di bawah ini :
Nama :……………………………………………………………………………
Umur :…………………………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………………….........
…………………………………………………………………………….
Pada tanggal………………………………… telah mendapat pelayanan dan pemeriksaan
kesehatan calon pengantin antara lain sebagai berikut :
Konseling :

Riwayat Penyakit Keturunan/Kronis :


Imunisasi TT :
Tekanan Darah :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Lila / IMT :
Hasil Laboratorium :
Dari hasil pelayanan dan pemeriksaan kesehatan calon pengantin telah dinyatakan sehat
dan berhak mendapat Surat Sehat Calon Pengantin sebagai salah satu syarat untuk
mendaftarkan pernikahan di KUA/Catatan Sipil.

Indramayu,……………………
Dokter Pemeriksa

dr……………………………….
Nip……………………………..

Anda mungkin juga menyukai