DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JUNTINYUAT
JL. Wirabujana Juntikebon Telp. (0234) 428 047 Kode Pos 45282
Kami selaku Dokter di UPTD Puskesmas Juntinyuat menerangkan bahwa calon pengantin
di bawah ini :
Nama :……………………………………………………………………………
Umur :…………………………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………………….........
…………………………………………………………………………….
Pada tanggal………………………………… telah mendapat pelayanan dan pemeriksaan
kesehatan calon pengantin antara lain sebagai berikut :
Konseling :
Indramayu,……………………
Dokter Pemeriksa
dr……………………………….
Nip……………………………..