KLINIK ANGGREK

Jl. Kalianyar Raya No.14 Kel. Kalianyar Kec. Tambora

Jakarta Barat Telp. 0215644745

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor: / / /
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Umum Klinik Pratama Anggrek, Menerangkan :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Hasil pemeriksaan fisik kami pada tanggal ………………………….. di Klinik Pratama

Anggrek adalah sebagai berikut :

Berat Badan :
Tinggi Badan :
Tekanan Darah :
Golongan Darah :
Riwayat Penyakit :

Surat Keterangan Sehat ini di pergunakan sebagai ………………………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nama Jelas,

(………………………………)

NIP. …………………………