Anda di halaman 1dari 1

SURAT INVESTIGASI

No. : 6.059/AUM /HEALTH/VI/2016


Kepada :
dr.
RS Premagana

Up : Bagian Administrasi Rawat Inap

Sehubungan dengan diterimanya permohonan jaminan Rawat Inap atas :


Nama : I kadek Aryana
Nomor Peserta : 000029-1
Umur : ...Tahun
Perusahaan : Hotel Keramas
Tanggal masuk RS : 23 Juni 2016

Diagnosa : Abdominal Pain

Dari informasi permohonan untuk jaminan rawat inap yang diberikan, kami masih
memerlukan penjelasan lebih lanjut :

1. Mohon penjelasan dokter, Apa penyebab dari penyakit tersebut?


....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
2. Mohon Penjelasan dokter, apakah Diagnosa tegak dari penyakit tersebut?
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
...............................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

Demikian informasi yang kami butuhkan, terima kasih atas penjelasannya.

Jakarta, Tgl 24 Juni 2016


Penjelasan Dokter yang memeriksa
..............................

dr Samuel Budi Pranoto Tanda tangan & nama jelas

Mohon surat ini disampaikan via fax :0361-418303 paling lambat 1x24 jam sejak surat diterima.

Anda mungkin juga menyukai