Nama Instansi/RS : ......................................................

Nama Lengkap : 1. ................................................... KARS

: 2. ...................................................
: 3. ...................................................
Jabatan : 1. ...................................................
: 2. ...................................................
: 3. ...................................................
No. HP : 1. ...................................................
: 2. ...................................................
: 3. ...................................................
Alamat Instansi : ....................................................... DOKUMEN
DOKUMEN AKREDITASI
AKREDITASI RUMAH
RUMAH SAKIT
SAKIT
Telepon & Fax. : .......................................................
akreditasi.indonesia@gmail.com
Nama Pgg Jwb. : ....................................................... &&
bali.persi@gmail.com
Jabatan : ....................................................... SISTEM
SISTEM PENGELOLAAN
PENGELOLAAN DATA
DATA
No. HP : .......................................................
email : ....................................................... (SISMADAK)
(SISMADAK)
...................,....................2017
PenanggungJawab, (Nama)

( ............................................)

Formulir Pendaftaran yang telah diisi, harap dikirimkan melalui :

Email : akreditasi.indonesia@gmail.com
bali.persi@gmail.com
INFORMASI PENGINAPAN WA. 0856 3085 660
Tujuan Umum

Tujuan Khusus

dr. Djoti Atmodjo, Sp.A.,MARS

Peserta Workshop

Peserta yang diharapkan adalah :

1.
2.
3.
4.