PT.

Administrasi Medika Telkom STO Gambir

Gedung C lantai 3, 4, 5
Electronic Healthcard Network Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12 Jakarta 10110

No. : 541148/P17100400823467/INH
From To

Kepada Yth:
RSU. PREMAGANA
JL. HAYANG SANGSI NO.2 PERUM CHANDRA AYU, BANJAR TUBUH, BATU BULAN - SUKAWATI

UP : BAPAK/IBU BAG. PENAGIHAN

Pemberitahuan tagihan yang tidak dapat diproses

Dengan Hormat,

Terima kasih atas kepercayaan yang anda berikan kepada kami untuk bekerjasama dalam memberikan pelayanan
kesehatan kepada peserta kami.

Sehubungan dengan diterimanya berkas dokumen klaim pada tanggal Oct-04-2017dengan no. tagihan
P17100400823467 atas:

Nama : NI PUTU KUSUMA DEWI RM: 0032221

Tanggal berobat : SEP-22-2017
Jumlah tagihan : RP 120,004.

Dengan sangat menyesal kami menginformasikan, bahwa klaim tersebut belum dapat kami proses saat ini
dikarenakan PENGURANGAN TAGIHAN RP 12,001 EXCESS DI TAGIH DI TEMPAT (RP 120,004).

Untuk memperlancar proses klaim, mohon dapat memberikan kelengkapan dokumen yang dibutuhkan max 1x24
jam hari kerja terhitung sejak email kami diterima, jika ada hal yang ingin dikonfirmasikan mohon menghubungi
Bag Departemen klaim Follow up pending

PT Admedika up : MIRNA no telpon 021-34831100 Ext : 410

Demikian pemberitahuan dari kami agar dapat dimengerti, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Hormat kami,
Dept klaim follow up pending
Phone : 021 34831100 Ext: [435/430]
Fax : 021 34830022/4284
CC : PT. ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA

Page 1 of 2
Oct-06-2017 06:15:07 PM
RSU. PREMAGANA RE OPEN CASE (CS:41)
JL. HAYANG SANGSI NO.2 PERUM CHANDRA AYU, BANJAR TUBUH, BATU BULAN - SUKAWATI List of CLAIMS from To
PT. ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA [PT. BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk] Total Claims : 1
CLAIMS ID CARD NO PATIENT NA ADMISSION DISCHARGE INCURRED APPROVED NOT APPRO ICD CODE REMARKS

KLAIM
TUNDA-
PENGURANG
AN TAGIHAN
RP 12,001
EXCESS DI
TAGIH DI
TEMPAT (RP
120,004).
64513541 80001477017 NI PUTU KUS Sep-22-2017 Sep-22-2017 120004 108003 12001 R10.0
TOTAL 120004 108003 12001

Page 2 of 2
Oct-06-2017 06:15:08 PM