DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

PUSKESMAS BAAMANG UNIT I

Jl. Kapuas No. 41 (0531) 23983 Fax : Email :
S A M P I T74311

SURAT PERNYATAAN

TELAH MENDAPATKAN PELAYANAN KESEHATAN GRATIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................
No. KTP : ................................................................
Umur : ................................................................
Pekerjaan : ................................................................
Alamat : ................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah mendapatkan

Pelayanan kesehatan berupa :
1. Pemeriksaan Kehamilan (ANC)
2. Pertolongan Persalinan
3. Pemeriksaan Nifas (PNC)

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Petugas Pemberi Pelayanan Kesehatan Sampit, ....................... 2012

Yang Mendapatkan Pelayanan

( ............................................) ( ............................................)
NIP.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
UPTD PUSKESMAS BAAMANG UNIT I
Jl. Kapuas No. 41 (0531) 23983 Fax : Email :
S A M P I T74311

SURAT PERNYATAAN

TENTANG PASIEN RAWAT JALAN PROGRAM JAMKESMAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ROSALINA
NIP : 19680910 200212 2 002
Pangkat / gol. Ruang : Penata Tk.I / IIId
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Baamang Unit I
Alamat : Jl. Kapuas No.41 Sampit.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa sesungguhnya seluruh pasien rawat
jalan yang kami ajukan pada tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Program Jamkesmas bulan ini
memang benar-be
Pelayanan kesehatan berupa :
1. Pemeriksaan Kehamilan (ANC)
2. Pertolongan Persalinan
3. Pemeriksaan Nifas (PNC)

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Petugas Pemberi Pelayanan Kesehatan Sampit, ....................... 2012

Yang Mendapatkan Pelayanan

( ............................................) ( ............................................)
NIP.
 Sampit, 17 Desember 2012

Kepada Yth;

Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kotim

Di –

Tempat

Dengan hormat,

Bersama dengan ini saya sampaikan permohonan untuk bekerja sama dengan Jamkesda
melayani persalinan gratis di BPS ( Bidan Praktek Swasta ) an. EKA SUSANTI PUTRI, Amd.Keb.

Dengan ini saya lampirkan persyaratannya sebagai berikut :

1. Ijazah
2. Surat Pernyataan bahwa STR dan SIPB dalam proses pembuatan

Demikian permohonan ini saya sampaiakan atas persetujuannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

EKA SUSANTI PUTRI, Amd.Keb

 S U R AT P E R N Y A T A A N

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Eka Susanti Putri, Amd.Keb.

Tempat tanggal lahir : Sampit, 20 Juni 1978

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl.Walter Conrat no. 28 Rt. 43 Baamang Tengah IV

Dengan ini menyatakan bahwa STR dan SIPB masih dalam proses pembuatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya

Sampit, 17 Desember 2012

Yang membuat pernyataan

EKA SUSANTI PUTRI, Amd.Keb