SURAT PERYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Pekerjaan :

Instansi :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa kartu pegawai (KARPEG) saya sedang dalam proses pembuatan.

Demikian Surat Peryataan ini dibuat agar dapat digunakan seperlunya.

Sampit, ....................................

Yang membuat peryataan,

(................................................)

Menyetujui Kepala Dinas/Instansi

(....................................................)