SURAT PERYATAAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yanti

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jl. Kapuas No.35 RT 19 Baamang Hilir

Dengan ini menyatakan bahwa saya dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani tidak sedang
dirawat oleh Dokter atau pihak Rumah Sakit.

Demikian Surat Peryataan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Sampit, 25 Oktober 2011

Yang Membuat Peryataan,

Materai
6000

YANTI
NIP. 1968 0215 198803 2 007

Menyetujui :

Dr.ROSALINA
NIP. 140 366 499
 SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yanti

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jl. Kapuas No.35 RT 19 Baamang Hilir

Memberi kuasa kepada BANK KALTENG di Sampit. Untuk mengambil dan menerima serta
menanda tangani lunas penerimaan uang dari :

1. Gaji/Penghasilan sebagai Pegawai Negeri Sipil/Pensiunan.

2. Penerimaan/penghasilan lainnya yang dianggap perlu oleh Bank.

Surat Kuasa Khusus ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Perjanjian Kredit :

Nomor :

Tanggal :

Demikian Surat Kuasa Khusus ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Sampit, 25 Oktober 2011

Yang menerima kuasa, Yang memberi kuasa,
BANK KALTENG
Cabang Sampit
Materai
6000

YOSAPATI YANTI
Pemimpin NIP. 1968 0215 198803 2 007

Menyetujui :

Kepala Dinas/Instansi, Bendaharawan,

Dr.ROSALINA YANTI
NIP. 140 366 499 NIP. 1968 0215 198803 2 007
 SURAT KETERANGAN

TIDAK TERLIBAT MASALAH HUKUM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

(diisi oleh Pejabat atasan dari pemohon)

Nama : Dr Rosalina

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Kepala Puskesmas Baamang Unit I

Alamat : Jl.Kapuas

Dengan ini menerangakan bahwa :

(diisi nama pemohon)

Nama : Yanti

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Staf Puskemas Baamang Unit I

Alamat : Jl. Kapuas No.35 RT 19 Baamang Hilir

Tidak sedang mengalami masalah administratif atau tidak sedang terlibat dalam suatu kasus yang
berpotensi merugikan Negara dan atau sedang dalam proses peradilan karena melakukan
tindakan yang melawan / melanggar hukum.

Demikian Surat Peryataan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Sampit, 25 Oktober 2011

Yang Menbuat Keterangan,

Dr.ROSALINA
NIP. 140 366 499