PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU

Jalan Bupati Oesman Bakar Lingkungan I Kayuara, Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : (0714)321855 Faksimile : 0714)321855 Kode Pos 30711
Email : sekayursud@gmail.com, Website : rsudsekayu.mubakab.go.id

FORMULIR PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI PASIEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah bersedia memberikan informasi isi berkas rekam
medis atas nama :
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. RM :
Kepada yang berhak mengakses informasi isi berkas rekam medis berdasarkan kebijakan
RS dan peraturan yang berlaku.

Sekayu,

Petugas Rekam Medis Pasien / Keluarga

(……………………………….) (……………………………………….)

Saksi I (Pihak RS) Saksi II ( Pihak Keluarga)

(……………………………….) (………………………………………….)