PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
S A A
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN LABUHAN BADAS UNIT I
M A W

Jln. Garuda Desa Labuhan Sumbawa, Kec. Labuhan Badas. Kode Pos 84316
Telp. (0371) 2629261, e-mail : bludpkmbadas@gmail.com

BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : Umur : Thn (L/P)
Hubungan Keluarga :
Alamat :

Menyatakan bahwa pasien atas nama,

Nama : Umur : Thn (L/P)
No. BPJS : Status Kepesertaan : (P/I/S/A)
Alamat :
Diagnosa :

Benar yang bersangkutan telah dirawat di Puskesmas Kec. Labuhan Badas Unit I selama _________ hari, dari
tanggal _______________ sampai dengan __________________.

Labuhan Sumbawa, .................................20........

Yang Membuat Pernyataan,

( ............................................ )

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
S A A
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN LABUHAN BADAS UNIT I
M A W

Jln. Garuda Desa Labuhan Sumbawa, Kec. Labuhan Badas. Kode Pos 84316
Telp. (0371) 2629261, e-mail : bludpkmbadas@gmail.com

BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : Umur : Thn (L/P)
Hubungan Keluarga :
Alamat :

Menyatakan bahwa pasien atas nama,

Nama : Umur : Thn (L/P)
No. BPJS : Status Kepesertaan : (P/I/S/A)
Alamat :
Diagnosa :

Benar yang bersangkutan telah dirawat di Puskesmas Kec. Labuhan Badas Unit I selama _________ hari, dari
tanggal _______________ sampai dengan __________________.

Labuhan Sumbawa, .................................20........

Yang Membuat Pernyataan,

( ............................................ )