PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG

KOMISI PENANGGULANGAN AIDS (KPA)

SEKRETARIAT, Jl. Raya Abianbase, Mengwi – Badung
Telp/Fax. : (0361) 4715917 / 4715918
E-mail: kpakabbadung@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN

NOMOR
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
No. KTP :
Alamat :
Tempat Tugas :

Dengan ini menyatakan terkait tupoksi (kewajiban) dari Petugas Petugas Pencegahan HIV AIDS Pada
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang dengan Risiko Terinfeksi HIV Tingkat
Kecamatan di Kabupaten Badung meliputi:
1. Membuat pendataan wilayah, pemetaan populasi kunci orang yang berisiko menularkan HIV
AIDS dan rencana kerja bersama petugas pencegahan HIV AIDS desa/kelurahan yang
dikoordinir oleh Koordinator Sekretariat;
2. Memonitor dan mengevaluasi kegiatan petugas penjangkau tingkat Desa dan Kelurahan secara
rutin;
3. Memastikan jumlah target jangkauan tercapai setiap minggunya;
4. Berkoordinasi dengan pemangku kepentingan tingkat kecamatan, fasyankes, dan secretariat; serta
5. Bekerjasama dengan LSM menjangkau populasi kunci beresiko penularan HIV AIDS di wilayah
kerja tempat bertugas.
Apabila saya tidak dapat melaksanakan tupoksi tersebut di atas maka saya bersedia untuk menerima
sanksi sesuai tata tertib yang telah ditetapkan.

Demikianlah surat pernyataan ini, dibuat tanpa paksaan dan tekanan. Atas perhatian dan pertimbangannya
saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui/ Menyetujui
Yang Membuat Pernyataan, Koordinator Sekretariat KPA
Kabupaten Badung

(…………………………….) (Ni Putu Ayu Cempaka R., S.Sos)