PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWA
Alamat : Jln. Trans SulawesiKel. Sawa Kec. Sawa
Email : pkm.sawa01@gmail.co

SURAT PERNYATAAN PASIEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat / Desa / Kel. :
Jenis Kelamin :
Suku :
Agama :

Menyatakan bahwa Saya / Keluarga Saya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .telah mendapat

Pertolongan Persalinan secara Gratis / Tidak Membayar oleh Bidan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
di Puskesmas / Rumah Kediaman saya RT/ RW/ Dusun/ Lingkungan . . . . . . . . . . . . . . . .

Demikian Surat Pernyataan ini SayaBuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai mana
mestinya.

Sawa, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bidan Yang Menolong Yang Membuat Pernyataan

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
NIP.

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Sawa

MUH. RAYUNG
NIP. 196807221990031009
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWA
Alamat : Jln. Trans SulawesiKel. Sawa Kec. Sawa
Email : pkm.sawa01@gmail.co

SURAT PERNYATAAN PELAYANAN ANTENATAL CARE (ANC)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat/ Desa/ Kel. :
Jenis Kelamin :
Suku :
Agama :

Menyatakan bahwa Saya / Keluarga Saya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .telah mendapat Pelayanan

Pemeriksaan Antenatal Care (ANC) secara Gratis/ Tidak Membayar oleh Bidan . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . diPuskesmas/ Rumah Kediaman saya RT/ RW/ Dusun/ Lingkungan . . . . . . . . . . . .
....

Demikian Surat Pernyataan ini Saya Buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai mana
mestinya.

Sawa, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bidan Yang Menolong Yang Membuat Pernyataan

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
NIP.

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Sawa

MUH. RAYUNG
NIP. 196807221990031009
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWA
Alamat : Jln. Trans SulawesiKel. Sawa Kec. Sawa
Email : pkm.sawa01@gmail.co

BUKTI TINDAKAN PERSALINAN (INC)

Nama :
Nomor Peserta BPJS :
Jenis Tindakan Persalinan :
Dilakukan / Desa :

Mengetahui Sawa, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kepala Puskesmas Sawa Penolong Persalinan

MUH. RAYUNG ( )
NIP. 196807221990031009 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWA
Alamat : Jln. Trans SulawesiKel. Sawa Kec. Sawa
Email : pkm.sawa01@gmail.co

SURAT PERNYATAAN PERAWATAN MASA NIFAS (PNC)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat/ Desa/ Kel. :
Jenis Kelamin :
Suku :
Agama :

Menyatakan bahwa Saya/ Keluarga Saya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .telah mendapat

Pertolongan Perawatan Masa Nifas secara Gratis/ Tidak Membayar oleh Bidan . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . di Puskesmas/ Rumah Kediaman saya RT/ RW/ Dusun/ Lingkungan . . . . . . . . . . . . . .

Demikian Surat PernyataaniniSayaBuatdengansebenarnyauntukdigunakansebagai mana

mestinya.

Sawa, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bidan Yang Menolong Yang Membuat Pernyataan

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
NIP.

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Sawa

MUH. RAYUNG
NIP. 196807221990031009