DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR

RPL 140 Toward An Indonesia Free Of Tuberculosis - ProvinsiJawaTimur

Gedung Baru Lt. 1 Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

Jl. A. Yani No. 118, Telp./ fax. (031) 8288449

TANDA TERIMA
SudahTerima Dari : RPL 140 TOWARD AN INDONESIA FREE OF TUBERCULOSIS -
PROVINSI JAWA TIMUR
Uang Sebesar : Rp 100.000. (Seratus Ribu Rupiah)
Untuk Pembayaran : Pelacakan Kontak serumah.

Beban Anggaran : GF ATM Komponen TB JawaTimur NFM 2017

Triwulan : TW 2 Tahun 2017.
Dengan Rincian : 5 X Rp.20.000
1. Pelacakan serumah pasien A.JL. Mawar.
2. Pelacakan serumah pasien B.JL. Melati.
3. Pelacakan serumah pasien C.JL. Kamboja.
4. Pelacakan serumah pasien D.JL. Baugenfil.
5. Pelacakan serumah pasien E.JL. Sedap Malam.

Surabaya, 01 Juli 2017.

Mengetahui, Penerima Bantuan
Kepala Puskesmas Bunga

(dr. Taman ) (Sekar.Amd.Kep)

Nip.123 Nip.567

Mengetahui, Melalui,
Ka.Din.Kes.Kota Surabaya Pengelola Program TB
Ka.Bidang P.2.P Kota Surabaya

(dr.Mira Novia, M.Kes) (Susanto Adi Wibowo.S.kep.Ns.)

Nip.196211171991032005 Nip.198106102008011006

Lunas dibayar tanggal, ..

Financial Administrator

Mengetahui,
Provincial Project Officer Bendahara Pengeluaran Pembantu

(dr. Azizah Azis) (drg.Satiti Palupi,MM)

 DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR
RPL 140 Toward An Indonesia Free Of Tuberculosis - ProvinsiJawaTimur
Gedung Baru Lt. 1 Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

Jl. A. Yani No. 118, Telp./ fax. (031) 8288449

TANDA TERIMA
SudahTerima Dari : RPL 140 TOWARD AN INDONESIA FREE OF TUBERCULOSIS -
PROVINSI JAWA TIMUR
Uang Sebesar : Rp 1.650.000. ( Satu Juta Enam Ratus Ribu Rupiah)
Untuk Pembayaran : Jasa Injeksi Pasien TB MDR

Beban Anggaran : GF ATM Komponen TB JawaTimur NFM 2017

Triwulan : TW 2 Tahun 2017.
Dengan Rincian : 1. Ny. Siti 50 Kali Injeksi X @Rp.16.500.= Rp.825.000
2. Tn. Ahmad 50 Kali Injeksi X @Rp.16.500.= Rp.825.000

Surabaya, ..
Mengetahui, PenerimaBantuan
Kepala Puskesmas...........

(..) (.)
Nip. Nip.

Mengetahui, Melalui,
Ka.Din.Kes.Kota Surabaya Pengelola Program TB
Ka.Bidang P.2.P Kota Surabaya

(dr.Mira Novia, M.Kes) (Susanto Adi Wibowo.S.kep.Ns.)

Nip.196211171991032005 Nip.198106102008011006

Lunas dibayar tanggal, ..

Financial Administrator

Mengetahui,
Provincial Project Officer Bendahara Pengeluaran Pembantu

(dr. Azizah Azis) (drg.Satiti Palupi,MM)

 DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR
RPL 140 Toward An Indonesia Free Of Tuberculosis - ProvinsiJawaTimur
Gedung Baru Lt. 1 Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

Jl. A. Yani No. 118, Telp./ fax. (031) 8288449

TANDA TERIMA
SudahTerima Dari : RPL 140 TOWARD AN INDONESIA FREE OF TUBERCULOSIS -
PROVINSI JAWA TIMUR
Uang Sebesar : Rp ......................... (.................................... Rupiah)
Untuk Pembayaran : .............................

Beban Anggaran : GF ATM Komponen TB JawaTimur NFM 2017

Triwulan : TW ...... Tahun 2017.
Dengan Rincian : .........

Surabaya, ..
Mengetahui, PenerimaBantuan
Kepala Puskesmas...........

(..) (.)
Nip. Nip.

Mengetahui, Melalui,
Ka.Din.Kes.Kota Surabaya Pengelola Program TB
Ka.Bidang P.2.P Kota Surabaya

(dr.Mira Novia, M.Kes) (Susanto Adi Wibowo.S.kep.Ns.)

Nip.196211171991032005 Nip.198106102008011006

Lunas dibayar tanggal, ..

Financial Administrator

Mengetahui,
Provincial Project Officer Bendahara Pengeluaran Pembantu

(dr. Azizah Azis) (drg.Satiti Palupi,MM)