PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATIROGO
Jl. Raya Timur No. 76 Telp (0356) 551003 Jatirogo – Tuban

SURAT TUGAS
Nomor : 094/ 179 / 414.051.030/ 2014
Tanggal : 11 Agustus 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. KOENO WIBOWO
NIP : 19560928 198803 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas

memberikan tugas kepada :

No Nama / NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

1 ELIS ERNAWATI,SST 11,12,13 Agustus 2014 Posyandu Lumutan Kunjungan dan Pelayanan
19740220 199302 2 001 Posyandu Sumber Posyandu Desa Sugihan
Posyandu Purwosari
Desa Sugihan

Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : DIPA Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban
Tahun 2014

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Mengetahui Kepala Puskesmas Jatirogo

Kepala Desa Sugihan

SUHARTO dr. KOENO WIBOWO

NIP. 19560928 198803 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATIROGO
Jl. Raya Timur No. 76 Telp (0356) 551003 Jatirogo – Tuban

SURAT TUGAS
Nomor : 094/ 204 / 414.051.030/ 2014
Tanggal : 18 Agustus 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. KOENO WIBOWO
NIP : 19560928 198803 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas

memberikan tugas kepada :

No Nama / NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

1 ELIS ERNAWATI,SST 18,19,20 Agustus 2014 Posyandu Krajan Kunjungan dan Pelayanan
19740220 199302 2 001 Posyandu Karanganyar I Posyandu Desa Sugihan
Posyandu Karanganyar II
Desa Sugihan

Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : DIPA Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban
Tahun 2014

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Mengetahui Kepala Puskesmas Jatirogo

Kepala Desa Sugihan

SUHARTO dr. KOENO WIBOWO

NIP. 19560928 198803 1 002
 KUITANSI

Sudah terima dari : Pengelola Keuangan Puskesmas Jatirogo

Uang sebesar : Rp. 60.000,00

Untuk pembayaran : Biaya transport lokal dalam rangka Kunjungan dan Pelayanan Posyandu
Ke Posyandu Lumutan, Posyandu Sumber, Posyandu Purwosari
Desa Sugihan
Tanggal 11,12,13 Agustus 2014

Terbilang : Enam Puluh Ribu Rupiah

Tuban, 13 Agustus 2014

Lunas dibayar Yang menerima

Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas Jatirogo

Prasetya Ikawati,A.Md.Kep. ELIS ERNAWATI,SST

NIP.19830305 201101 2 016 NIP. 19740220 199302 2 001

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jatirogo

dr. KOENO WIBOWO

NIP. 19560928 198803 1 002
 KUITANSI

Sudah terima dari : Pengelola Keuangan Puskesmas Jatirogo

Uang sebesar : Rp. 60.000,00

Untuk pembayaran : Biaya transport lokal dalam rangka Kunjungan dan Pelayanan Posyandu
Ke Posyandu Krajan, Posyandu Karanganyar I, Posyandu Karanganyar II
Desa Sugihan
Tanggal 18,19,20 Agustus 2014

Terbilang : Enam Puluh Ribu Rupiah

Tuban,20 Agustus 2014

Lunas dibayar Yang menerima

Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas Jatirogo

Prasetya Ikawati,A.Md.Kep. ELIS ERNAWATI,SST

NIP.19830305 201101 2 016 NIP. 19740220 199302 2 001

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jatirogo

dr. KOENO WIBOWO

NIP. 19560928 198803 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATIROGO
Jl. Raya Timur No. 131 Telp (0356) 551003 Jatirogo – Tuban

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ELIS ERNAWATI,SST

NIP : 19740220 199302 2 001
Jabatan : BIDAN

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 11 Agustus 2014 Nomor : 094 / 179 /414.051.030/2014,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti
pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1 Transport lokal dalam rangka Pelayanan Posyandu Lumutan Rp. 20,000 ,-

Desa Sugihan tanggal 11 Agustus 2014
2 Transport lokal dalam rangka Pelayanan Posyandu Sumber Rp. 20,000
Desa Sugihan tanggal 12 Agustus 2014
3 Transport lokal dalam rangka Pelayanan Posyandu Purwosari Rp. 20,000
Desa Sugihan tanggal 13 Agustus 2014

J U M LAH Rp. 60,000 ,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tuban, 13 Agustus 2014

Menyetujui :
Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Jatirogo Petugas
TA. 2014 yang melakukan perjalanan dinas

Prasetya Ikawati,A.Md.Kep. ELIS ERNAWATI,SST

NIP. 19830305 2011 01 2 016 NIP. 19740220 199302 2 001

Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. KOENO WIBOWO

NIP. 19560928 198803 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATIROGO
Jl. Raya Timur No. 131 Telp (0356) 551003 Jatirogo – Tuban

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ELIS ERNAWATI,SST

NIP : 19740220 199302 2 001
Jabatan : BIDAN

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 18 Agustus 2014 Nomor : 094 / 204 /414.051.030/2014,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti
pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1 Transport lokal dalam rangka Pelayanan Posyandu Krajan Rp. 20,000 ,-

Desa Sugihan tanggal 18 Agustus 2014
2 Transport lokal dalam rangka Pelayanan Posyandu Karanganyar I Rp. 20,000 ,-
Desa Sugihan tanggal 19 Agustus 2014
3 Transport lokal dalam rangka Pelayanan Posyandu Karanganyar II Rp. 20,000 ,-
Desa Sugihan tanggal 20 Agustus 2014

J U M LAH Rp. 60,000 ,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tuban, 20 Agustus 2014

Menyetujui :
Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Jatirogo Petugas
TA. 2014 yang melakukan perjalanan dinas

Prasetya Ikawati,A.Md.Kep. ELIS ERNAWATI,SST

NIP. 19830305 2011 01 2 016 NIP. 19740220 199302 2 001

Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. KOENO WIBOWO

NIP. 19560928 198803 1 002
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

1 Dasar Penugasan : POA BOK Bulan Juli 2014

2 Nama Petugas/Tim : Elis Ernawati,SST
3 Tujuan Perjalanan : Posyandu Krajan, Posyandu Karanganyar I, Posyandu Karanganyar II Desa Sugihan
4 Tanggal Perjalanan : 7,8,9 Juli 2014
5 Maksud Perjalanan : Kunjungan dan Pelayanan Posyandu
6 Pejabat yang ditemui : Kepala Desa Sugihan
7 Hasil Kunjungan, antara lain :
a. Proses pelaksanaan : - Pendaftaran
- Penimbangan Balita
Posyandu Krajan : :
Jumlah Balita yang ditimbang :
Jumlah Balita yang naik BB :
Jumlah Balita yang turun BB :
Jumlah Balita yang BB tetap :
Posyandu Karanganyar I : :
Jumlah Balita yang ditimbang :
Jumlah Balita yang naik BB :
Jumlah Balita yang turun BB :
Jumlah Balita yang BB tetap :
Posyandu Karanganyar II : :
Jumlah Balita yang ditimbang :
Jumlah Balita yang naik BB :
Jumlah Balita yang turun BB :
Jumlah Balita yang BB tetap :
- Pembagian PMT
- Penyuluhan tentang tahap-tahap perkembangan Balita dan cara
merangsang perkembangannya sesuai dengan umur
- Imunisasi
Posyandu Parkit :
BCG :1 : P1 : Campak :
DPT I / HB I : 2 : P2 : H - UJ :
DPT 2 / HB 2 : 2 : P3 :
DPT 3 / HB 3 : 2 : P4 :
Posyandu Krajan :
BCG : P1 : Campak :
DPT I / HB I : P2 : H - UJ :
DPT 2 / HB 2 : P3 :
DPT 3 / HB 3 : P4 :
Posyandu Krajan :
BCG : P1 : Campak :
DPT I / HB I : P2 : H - UJ :
DPT 2 / HB 2 : P3 :
DPT 3 / HB 3 : P4 :

b. Permasalahan yang dihadapi :-

c. Kesimpulan/Saran Perbaikan : Posyandu Berjalan Baik

Jatirogo, 9 Juli 2014

Pelapor

Elis Ernawati,SST
NIP.19710302 199102 2 002
esa Sugihan
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

1 Dasar Penugasan : POA BOK Bulan Juli 2014

2 Nama Petugas/Tim : Suwarti, SST
3 Tujuan Perjalanan : Posyandu Lumutan, Posyandu Sumber, Posyandu Purwosari Desa Sugihan
4 Tanggal Perjalanan : 7,8,9 Juli 2014
5 Maksud Perjalanan : Kunjungan dan Pelayanan Posyandu
6 Pejabat yang ditemui : Kepala Desa Sugihan
7 Hasil Kunjungan, antara lain :
a. Proses pelaksanaan : - Pendaftaran
- Penimbangan Balita
Posyandu Lumutan : :
Jumlah Balita yang ditimbang :
Jumlah Balita yang naik BB :
Jumlah Balita yang turun BB :
Jumlah Balita yang BB tetap :
Posyandu Sumber : :
Jumlah Balita yang ditimbang :
Jumlah Balita yang naik BB :
Jumlah Balita yang turun BB :
Jumlah Balita yang BB tetap :
Posyandu Sumber : :
Jumlah Balita yang ditimbang :
Jumlah Balita yang naik BB :
Jumlah Balita yang turun BB :
Jumlah Balita yang BB tetap :
- Pembagian PMT
- Penyuluhan tentang tahap-tahap perkembangan Balita dan cara
merangsang perkembangannya sesuai dengan umur
- Imunisasi
Posyandu Parkit :
BCG :1 : P1 : Campak :
DPT I / HB I : 2 : P2 : H - UJ :
DPT 2 / HB 2 : 2 : P3 :
DPT 3 / HB 3 : 2 : P4 :
Posyandu Lumutan :
BCG : P1 : Campak :
DPT I / HB I : P2 : H - UJ :
DPT 2 / HB 2 : P3 :
DPT 3 / HB 3 : P4 :
Posyandu Lumutan :
BCG : P1 : Campak :
DPT I / HB I : P2 : H - UJ :
DPT 2 / HB 2 : P3 :
DPT 3 / HB 3 : P4 :

b. Permasalahan yang dihadapi :-

c. Kesimpulan/Saran Perbaikan : Posyandu Berjalan Baik

Jatirogo, 9 Juli 2014

Pelapor

Elis Ernawati,SST
NIP.19710302 199102 2 002