Tata Usaha

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
KEPUTUSAN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS JATIBANTENG
Jl. Jatibanteng Telp. (0338) 891 982 Email.puskesmasjatibanteng@.yahoo.co.id
JATIBANTENG 68357
Jatibanteng, 24 Juni 2014
Nomor : 440/ /431.201.7.2/2014 Kepada

Sifat : Penting Yth. 1. Bendahara Penerimaan Pembantu
Lampiran :- 2. Bidan/Perawat Pustu/Ponkesdes
Perihal : Teguran atas Temuan di.
JATIBANTENG
Menindak lanjuti Laporan Hasil Pemeriksaan Reguler Atas Pengelolaan

Keuangan, Sumber Daya Manusia ( Kepegawaian ), Tugas dan Fungsi serta Sarana
dan Prasarana ( Aset ) APBD Semester II Tahun 2013 dan APBD Semester I Tahun
Anggaran 2014 pada Puskesmas Jatibanteng Nomor : X.700 / 012 / 431.306 / 2014
Tanggal 22 Mei 2014 terdapat temuan dalam pemeriksaan perihal pungutan retribusi,
memerintahkan kepada saudara agar untuk selanjutnya dalam menyetorkan hasil
pungutan retribusi tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat teguran, agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Atas perhatiannya disampaikan terimakasih.
KEPALA PUSKESMAS JATIBANTENG
M. ALI MUKHRODI, S.Kep

NIP. 19710310 199503 1003
DINAS KESEHATAN
JATIBANTENG 68357
Nomor : 440/ /431.201.7.2/2014 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Puskesmas Jatibanteng
Lampiran :-
Perihal : Tanggapan atas Teguran di.
JATIBANTENG
Menindaklanjuti surat Kepala Puskesmas Jatibanteng Nomor : 440/ /431.201.

7.02/2014 perihal teguran tertulis, maka kami selaku Bendahara Penerimaan Pembantu
untuk selanjutnya dalam menyetorkan hasil pungutan retribusi tindakan akan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian untuk menjadi periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
BENDAHARA
PENERIMAAN PEMBANTU
PUSKESMAS JATIBANTENG
drg. HALIMATUSYADIYAH
NIP. 19760518 201001 2 007
DINAS KESEHATAN
JATIBANTENG 68357
Jatibanteng, 27 Pebruari 2016
Nomor : 440/ /431.201.7.2/2014 Kepada

Lampiran :-
JATIBANTENG
Menindaklanjuti surat kepala puskesmas Jatibanteng Nomor : 440/ /431.201.

7.02/2014 perihal teguran tertulis, maka kami selaku Bidan/Perawat Pustu/Ponkesdes
untuk selanjutnya dalam menyetorkan hasil pungutan retribusi tindakan akan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
BIDAN/PERAWATPUSTU/PONKESDES
DWI WIDIYAWATI, A.Md.Keb

NIP/NRPTT. 13.43403223
DINAS KESEHATAN
JATIBANTENG 68357
Nomor : 440/ /431.201.7.2/2014 Kepada

Lampiran :-
JATIBANTENG
Menindaklanjuti surat Kepala Puskesmas Jatibanteng Nomor : 440/ /431.201.7.

1.02/2014 perihal teguran tertulis, maka kami selaku Bendahara pengeluaran pembantu
Sudahs memungut dan menyetorkan pajak sebesar Rp. 657.946,00 ke Kas Negara,
sebagaimana bukti terlampir.
BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

PRAMANA EKA S,A.Md.Kep

NIP. 19880715 201001 1004
KEPUTUSAN
DINAS KESEHATAN
JATIBANTENG 68357
Nomor : 440/ /431.201.7.2/2014 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bendahara Pengeluaran Pembantu
Lampiran :-
JATIBANTENG
Menindak lanjuti Laporan Hasil Pemeriksaan Reguler Atas Pengelolaan Keuangan,

Sumber Daya Manusia ( Kepegawaian ), Tugas dan Fungsi serta Sarana dan Prasarana
( Aset ) APBD Semester II Tahun 2013 dan APBD Semester I Tahun Anggaran 2014
pada Puskesmas Jatibanteng Nomor : X.700/012/431.306/2014 tanggal : 22 Mei 2014
terdapat temuan dalam pemeriksaan perihal belum diadakan pemungutan dan
penyetoran pajak sebesar Rp. 657.946,- ke Kas Negara,memerintahkan kepada saudara
agar segera memungut dan menyetorkan ke Kas Negara.
Demikian surat teguran, agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab. Atas
perhatiannya disampaikan terimakasih.

NIP. 19710310 199503 1003
KEPUTUSAN
DINAS KESEHATAN
JATIBANTENG 68357
Jatibanteng, 27 Nopember 2015
Nomor : 440/ /431.201.7.2/2015 Kepada

Sifat : Penting Yth. Yayasan Hafsyawaty Zainul Hasan
Lampiran :- Genggong Kraksaan - Probolinggo
Perihal : Permohonan Ijin Studi Pendahuluan di.
K R AK S AAN
Menindak lanjuti Surat saudara nomor : 572/STIKES-HZH/S-1/XI/2015 tanggal :

03 Nopember 2015 perihal : Permohonan Ijin Studi Pendahuluan, maka dengan ini kami
memberikan Rekomendasi kepada saudara :
Nama : ANSHORI
NIM : 12.01.044
Program Studi : S-1 Ilmu Keperawatan STIKes Hafsyawaty Zainul Hasan.
Untuk melaksanakan pengalaman Tri Dharma Perguruan Tinggi di UPTD Puskesmas
Jatibanteng (Desa Semambung) Kecacamatan Jatibanteng Kabupaten Situbondo yang di
laksanakan di bulan Desember 2015.
Demikian Surat Rekomendasi ini diberikan semoga dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
KEPALA UPTD PKM JATIBANTENG

NIP. 19710310 199503 1003
KEPUTUSAN
DINAS KESEHATAN
JATIBANTENG 68357
Nomor : 440/ /431.201.7.2/2014 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kasubbag Tata Usaha
Lampiran :-
JATIBANTENG
Menindak lanjuti Laporan Hasil Pemeriksaan Reguler Atas Pengelolaan Keuangan,

pada Puskesmas Jatibanteng Nomor : X.700/012/431.306/2014 tanggal : 22 Mei 2014
terdapat temuan dalam pemeriksaan perihal tidak dilakukan verikasi dan validasi
kebenaran setoran yang disusun oleh bendahara Penerimaan Pembantu, memerintahkan
kepada saudara agar melakukan verifikasi dan validasi agar pemungutan langsung
melalui satu pintu.
Demikian surat teguran, agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab. Atas
perhatiannya disampaikan terimakasih.

NIP. 19710310 199503 1003
DINAS KESEHATAN
JATIBANTENG 68357
Nomor : 440/ /431.201.7.2/2014 Kepada

Lampiran :-
JATIBANTENG
Menindaklanjuti surat Kepala Puskesmas Jatibanteng Nomor : 440/ /431.201.7.

1.02 / 2014 perihal teguran tertulis, maka kami selaku Kasubbag Tata Usaha akan
melakukan verifikasi dan validasi pemungutan setoran sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Ka. Subbag TATA USAHA

RATIJO SUSMIYONO, SH
NIP. 19670507 198811 1002

KEPUTUSAN
DINAS KESEHATAN
Jl. PB. Sudirman Nomor 14 Telp./Fax (0338) 671850 Kotak Pos 1710
SITUBONDO
Situbondo, 23 Juni 2014
Nomor : 440/ /431.201.1.2/2014 Kepada

Sifat : Penting Yth.Kepala Subbag Perencanaan
Lampiran :- Dinas Kesehatan Kabupaten
Perihal : Teguran atas Temuan Situbondo
Di
SITUBONDO
Menindaklanjuti Laporan Hasil Pemeriksaan Reguler Atas Pengelolaan Keuangan,

pada Puskesmas Jatibanteng Nomor : X.700 / 012 / 431.306 / 2014 Tanggal 22 Mei 2014
terdapat temuan Pemeriksaan yakni : Terdapat Belanja Kegiatan Pemeliharaan Gedung
Kantor salah Peruntukan sebesar Rp.9.900.000,00 ( Temuan Nomor 3 ). Terkait dengan
temuan di atas diperintahkan Kepada Saudara agar dalam menyusun RKA harus sesuai
ketentuan yang berlaku.
Demikian untuk menjadi perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SITUBONDO
Drs. ABU BAKAR ABDI,Apt,M.Si

Pembina TK I
NIP. 196505251993041009

NDO
DINAS KESEHATAN
Jl. PB. Sudirman Nomor 14 Telp./Fax (0338) 671850 Kotak Pos 1710
SITUBONDO
Situbondo, 24 Juni 2014
Nomor : 440/ /431.201.1.2/2014 Kepada

Sifat : Penting Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran :- Kabupaten Situbondo
Perihal : Jawaban atas Teguran Di
SITUBONDO
Menindaklanjuti surat kepala Dinas Kesehatan Nomor : 440/ /431.201.1.2/2014

Tanggal : 23 Juni 2014 perihal Teguran Tertulis, maka kami selaku Kepala Subbag
Perencanaan untuk selanjutnya dalam merencanakan dan menyusun RKA akan sesuai
dengan ketentuan.
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
KEPALA SUBBAG PERENCANAAN

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SITUBONDO
SUTOMO,S.H
NIP. 196812311987031013
An. DWI WIDIYAWATI, RPTT. 13.4.3403234

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN JATIBANTENG
PUSKESMAS KESEHATAN
NOMOR : 810 / 289 / 431.201.7.02 /2010
Jl. Raya Jatibanteng Kecamatan Jatibanteng Telp. ( 0338 ) 891 982
JATIBANTENG 68357
SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 812 / 808 / 431.201.7.2 / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. P I T O Y O

Nomor Induk Pegawai ( NIP ) 19600318 198711 1001, sebagai dokter Pemerintah pada
Puskesmas Jatibanteng Kecamatan Jatibanteng Kabupaten Situbondo.
Berdasarkan Sumpah Jabatan sebagai Dokter Pemeriksa, menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
Nama : SAPARINI
Tempat dan tanggal lahir : Situbondo, 23 Nopember 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Secangan RT. 02 RW. 01 Desa Jatibanteng
Kecamatan Jatibanteng Kabupaten Situbondo.
Atas permintaan sendiri, untuk dilaksanakan Pemeriksaan Kesehatan
ternyata yang bersangkutan : BERBADAN SEHAT .
Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini sebagai : Persyaratan Menjadi KPPS

Keterangan.
1. Tinggi Badan : 150 Cm Dokter Pemeriksa
2. Berat Badan : 50 Kg
3. Pendengaran : Normal
4. Penglihatan : Normal
5. Gol Darah : -
6. Tensi Darah : 120/70 mmHg dr. P I T O Y O
NIP. 19600318 198711 1001
1. Surat Keterangan ini berlaku

Yang bersangkutan
Selama 3 ( tiga ) bulan, terhitung
Sejak tanggal periksa.
2. Tanda Tangan / Cap Tiga Jari

Bersangkutan SAPARINI
A.n.Kepala Puskesmas Jatibanteng A.n.Kepala Puskesmas Jatibanteng A.n.Kepala Puskesmas Jatibanteng
Ka.Sub.Bag. Tata Usaha Ka.Sub.Bag. Tata Usaha Ka.Sub.Bag. Tata Usaha
RATIJO SUSMIYONO, SH RATIJO SUSMIYONO, SH RATIJO SUSMIYONO, SH

NIP. 19670507 198811 1 002 NIP. 19670507 198811 1 002 NIP. 19670507 198811 1 002


NIP. 19670507 198811 1 002 NIP. 19670507 198811 1 002 NIP. 19670507 198811 1 002
SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NOMOR : 810 / 163 / 431.201.7.02 /2010
Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. AGNES ERLYSIA,M.Kes.
Nomor Induk Pegawai ( NIP ) 19750623 200501 2 004, Dokter Puskesmas Jatibanteng Kecamatan
Jatibanteng
Kabupaten Situbondo..
Berdasarkan Sumpah
NIP. 19670507 198811 1 002 Jabatan sebagai Dokter Pemeriksa,
NIP. 19670507 198811 1 002 menerangkan dengan
NIP. 19670507 198811 1 002
sesungguhnya bahwa :
Nama : TRI DEVI APRIYANTI
Tempat
Ka.Sub.Bag. Tata dan tanggal lahir Ka.Sub.Bag.
Usaha : Situbondo,
Tata31Usaha
Januari 1992 Ka.Sub.Bag. Tata Usaha
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Curahsuri Rt 02 Rw 02. Jatibanteng
Atas permintaan
RATIJO SUSMIYONO, SHsendiri,RATIJO
untuk dilaksanakan
SUSMIYONO, Pemeriksaan
SH KesehatanSUSMIYONO, SH
RATIJO
NIP. 19670507
ternyata 198811 1 002
yang bersangkutan NIP. 19670507
: BERBADAN SEHAT198811
1 002 NIP. 19670507 198811 1 002
Dan Surat Keterangan Kesehatan ini sebagai : Persyaratan Pendaftaran AKBID
Jatibanteng, 08 Mei 2010

Keterangan
1. Tinggi Badan : 155 Cm Dokter Pemeriksa
2. Berat Badan : 41 Kg
3. Pendengaran : Normal
4. Penglihatan : Normal
5. Gol Darah : AB
6. Tensi Darah : 100 / 60 mm Hg dr. AGNES ERLYSIA, M.Kes.
NIP. 19750623 200501 2 004
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Jatibanteng Telp. ( 0338 ) 891 982
JATIBANTENG 68357
Kepada Yth.
Sdr. : Kepala Desa Sumberanyar
di -
SUMBERANYAR
SURAT PENGANTAR
NOMOR : 440 / 022 / 431.201.7.02 / 2016
JENIS SURAT
NO BANYAKNYA KETERANGAN
YANG DIKIRIM
1. Surat Perintah Tugas An. 1 lembar Dikirim dengan hormat untuk
Bidan Mutmainnah diketahui dan untuk menjadi
usulan di Musrembang Kab.
Kepala UPTD PKM Jatibanteng

Penerima :
M. ALI MUKHRODI, S.Ke

NIP. 19710310 199503 1003
DAFTAR NAMA PETUGAS PEMERIKSA CALON JAMAAH HAJI
PUSKESMAS JATIBANTENG TAHUN 2016
NO NAMA NIP. JABATAN KET
1. dr. P I T O Y O 19600318 198711 1001 Dokter Umum
2. SULISTYO BUDI WIYONO 19670525 199103 1009 Perawat
3. HOSTIANA 19820926 200801 2014 Perawat
4. KASTURI 19691107 199103 1004 Perawat/Programer OrKes.
5. ARIENTA WIDA SANTI 19870114 201001 2016 Petugas Laborat

DAFTAR NAMA USULAN SEBAGAI PENYIMPAN BARANG, PENGURUS BARANG, PEMBANTU
PENGURUS BARANG DAN ATASAB LANGSUNG
PADA UPTD PUSKESMAS JATIBANTENG
TAHUN ANGGARAN 2015
I. ATASAN LANGSUNG :
NAMA : M. ALI MUKHRODI, S.Kep
NI P : 19710310 199503 1003
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA / IIIC
JABATAN : KEPALA PISKESMAS
II. BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU : ( NO. REKENING : 0541001107 )
NAMA : I FA N T O
NI P : 19710206 200701 1019
PANGKAT/GOL. RUANG : PENGATUR MUDA TK. I / IIB
JABATAN : FUNGSIONAL UMUM
III. BENDAHARA PENERIMAAN :
NAMA : drg. HALIMATUSYADIYAH
NI P : 19760518 201001 2007
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA / IIIC
JABATAN : DOKTER GIGI
IV. PEMBANTU PRNGURUS BARANG :
NAMA : SUMARNO, A.Md.KepG
NI P : 19640502 198901 1004
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA / IIIC.
JABATAN : PERAWAT GIGI.
V. BENDAHARA JKN : ( NO. REKENING : 0541001107 )
NAMA : MURTININGSIH
NI P : 19820906 200604 2020
PANGKAT/GOL. RUANG : PENGATUR / IIC.
JABATAN : GIZI.
VI. BENDAHARA BOK :
NAMA : ENI ANDRIYANI W.
NI P : 19850525 2009032008
PANGKAT/GOL. RUANG : PENGATUR TK. I / IID.
JABATAN : PERAWAT

NIP. 19710310 199503 1003
DINAS KESEHATAN
JATIBANTENG 68357
Nomor : 800/ /431.201.7.2/2016 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Desa Sumberanyar
Lampiran :-
Perihal : Penghadapan BidanPengabdian di-
An. MUTMAINNAH SUMBERANYAR
Sehubungan dengan adanya pergeseran tenaga Pengabdian di UPTD Puskesmas

Jatibanteng, maka dengan ini akan menarik saudara bidan An. Indah Kurniawati, S.ST
dari Ponkesdes Sumberanyar ke Puskesmas Jatibanteng dan akan digantikan oleh
Tenaga Pengabdian tersebut dibawah ini :
Nama : MUTMAINNAH, A.Md.Keb
Tempat/Tgl Lahir : Situbondo, 09 Maret 1993
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Jatibanteng
TMT : 01 Maret 2016
Untuk selanjutnya yang bersangkutan melaksanakan tugas di Ponkesdes Sumberanyar.
Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

NIP. 19710310 199503 1003
TEMBUSAN : Kepada Yth.

Sdr. 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo
2. Mutmainnah
DINAS KESEHATAN
Jl. Jatibanteng Kecamatan JatibantengTelp. (0338) 891982
JATIBANTENG 68357
Jatibanteng, 21 Oktober 2015
Nomor : 005 / / 431.201.7.2 / 2015 Kepada Yth.

Sifat : Penting Ketua TPP Kecamatan Jatibanteng
Lampiran :- .
Perihal :Undangan di.
T E M PAT
Sehubungan akan diselenggarakannya Pertemuan Workshop Pemanfaatan Buku KIA Di

Kabupaten Situbondo, maka kami mohon Saudara untuk menghadiri kegiatan yang dimaksud.
Adapun kegiatan yang dimaksud akan dilaksanakan pada :
Hari : KAM IS
Tanggal : 22 Oktober 2015
Jam : 10.00 Wib s/d Selesai
Tempat: Ruang Pertemuan dr. Ribut Djunaedy
Dinas Kesehatan Situbondo
Acara : Workshop Pemanfaatan Buku KIA
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
Kepala Puskesmas Jatibanteng

NIP. 19710310 199503 1 003
Catatan : Membawa Surat Tugas rangkap (4)

Mengetahui :
PLT. CAMAT JATIBANTENG Kepala UPTD Pendidikan

Kecamatan Jatibanteng
ANDY FITRINO, S.Sos
M A R S U K I, M.Pd.
embin NIP. 19701130 1997 03 1 004 NIP. 1
JADWAL KEGIATAN PSN DI SD/MI DALAM RANGKA GESIT BATIK
NO TANGGAL SD / MI PETUGAS KET
Diikuti :
1. 23 01 - 2015 SDN 1 Semambung Tim I dan Petugas Desa
-Tim Lintas
2. 30 01 2015 SDN 1 Pategalan Tim II dan Petugas Desa Sektor Kecamatan
Jatibanteng
3. 06 02 2015 SDN 1 Wringinanom Tim III dan Petugas Desa
( Kecamatan,
4. 13 02 - 2015 SDN 3 Curahsuri Tim IV dan Petugas Desa Polsek,

Korami,
5. 27 02 - 2015 SDN 2 Patemon Tim I dan Petugas Desa Diknas dan
Kesehatan)
6. 06 03 - 2015 SDN 1 Kembangsar Tim II dan Petugas Desa
7. 13 03 - 2015 SDN 1 Sumberanyar Tim III dan Petugas Desa
8. 20 03 - 2015 SDN 1 II Jatibanteng Tim III dan Petugas Desa
Petugas Puskesmas :
TIM I. TIM II.
1. M. Ali Mukhrodi ( Ka. Puskesmas ) 1. M. Ali Mukhrodi ( Ka. Puskesmas )
2. dr. P i t o y o 2. dr. P i t o y o
3. Ratijo Susmiyono, SH 3. Ratijo Susmiyono, SH
4. Sulistyo Budi W. 4. Abd. Ajis
5. Adji Handoko 5. Tri Devi
6. Abd. Ajis 6. Nuriya
TIM III. TIM IV.

1. M. Ali Mukhrodi ( Ka. Puskesmas ) 1. M. Ali Mukhrodi ( Ka. Puskesmas )
2. dr. P i t o y o 2. dr. P i t o y o
3. Ratijo Ssumiyono, SH 3. Ratijo Ssumiyono, SH
4. Eni Andriyani, A.Md.Kep. 4. Abd. Ajis
5. Adji Handoko 5. Hostiana, A.Md.Kep
6. Abd. Ajis 6. Nuriya
Catatan :
Jadwal biasa berubah setiap saat sesuai keadaan.
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Jatibanteng Telp. (0338) 891982/ Email. Puskesmasjatibanten@yahoo.co.id
JATIBANTENG 68357
Nomor : 440 / / 431.201.7.2 / 2014

Lampiran : 1 lembar .
Perihal : Permohonan untuk memperoleh Bantuan Sosial Kementrian Negara Pembangunan
Daerah Tertinggal Tahun 2014.
Kepada Yth.
Bapak Menteri Negara Pembangunan Daerah Tertinggal
Cq. Deputi Pembangunan Sumber Daya
di.
Jakarta
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. ANDRIANY SETYANINGSIH
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Jatibanteng
NIP. : 19780426 201001 2007
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda TK. I / IIIb.
Nama : RATIJO SUSMIYONO, SH

Jabatan : Kepala Bagian Tata Usaha UPTD Puskesmas Jatibanteng
NIP. : 19670507 198811 1002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata / IIIc
Atas Nama
Lembaga Puskesmas : UPTD Puskesmas Jatibanteng
Alamat : Jl. Raya Jatibanteng
Desa Jatibanteng Kecamatan Jatibanteng
Kabupaten : Situbondo
Propinsi : Jawa Timur
Titik Ordinat : L = 707937692. B=1130672.7115.
Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Bantuan Sosial dari Kementrian Negara
Pembangunan Daerah Tertinggal sesuai dengan Proposal yang kami ajukan. Proposal Kegiatan.
Demikian permohonan ini, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Kepala Bagian Tata Usaha Kepala Puskesmas Jatibanteng

UPTD Puskesmas Jatibanteng Kabupaten Situbondo
RATIJO SUSMIYONO, SH dr. ANDRIANY SETYANINGSIH

NIP. 19670507 198811 1002 NIP. 19780426 201001 2007
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Jatibanteng Telp. (0338) 891982 Kode Pos 68357
EVALUASI PETUGAS PONKESDES
NAMA PERAWAT : ANTIKA WIDIASIH., A.Md.Kep

PONKESDES : WRINGINANOM
DESA : WRINGINANOM
KECAMATAN : JATIBANTENG
1. Tingkat kehadiran pada jam dinas ( tepat waktu / sering terlambat / sering absen )
2. Domisili Perawat ( menetap diwilayah / menetap diluar wilayah )
3. Kepatatuhan terhadap perintah Kepala Puskesmas ( mematuhi perintah / tidak mematuhi /
Cuek acuh tak acuh )
4. Hubungan dengan sejawat ( baik / sering konflik / selalu bekerja sama )
5. Hubungan dengan masyarakat di sekitar Ponkesdes ( baik / sering konflik / acuh )
6. Pelayanan kepada masyarakat ( baik / sering ada komplain / kurang memuaskan )
7. Kepatuhan terhadap standart Prefesi ( mematuhi aturan Profesi / kadang kadang melakukan
tindakan diluar kewenangan profesi / sering melanggar aturan profesi )
8. Penampilan dalam bekerja ( pakaian dinas / sesekali tidak berpakaian dinas / sering tidak
Mengenakan pakaian dan atribut kedinasan )
9. Pengendalian emosi dalam bekerja ( stabil / sering emosi / gampang tersinggung )
10. Ketertiban pelaporan ( tepat waktu / sering terlambat / tidak melapor )
11. Penggunaan dan perawatan sarana dan Prasarana kedinasan ( memanfaatkan dan merawat
/ menggunakan tapi tidak merawat )
12. Lain lain yang bisa ditambahlkan dalam evaluasi ini silahkan ditambahkan dalam bentuk
Narasi / tulisan ........................................................................................................................
Jatibanteng, tgl 02 Desember 2010
dr. AGNES ERLYSIA, M.Kes

NIP. 19750623 200501 2 004
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Jatibanteng Kecamatan Jatibanteng Telp. (0338) 891982
JATIBANTENG 68357
SURAT TUGAS
Nomor : 900/ /431.201.7.2/2015
M ENU GAS KAN
KEPADA :
Nama : drg. HALIMATUSYADIYAH

NIP ` : 197560518 201001 2007
Pangkat / Golongan Ruang : Penata / III c
Jabatan : Dokter Gigi
Instansi : Puskesmas Jatibanteng
UNTUK : Mengikuti Bimtek Jabatan Fungsional Dokter Gigi

TEMPAT : Ruang Pertemuan Dinas Kesehatan Situbondo.
TANGGAL : 19 Agustus 2015.
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

NIP. 19710310 199503 1 003
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Jatibanteng Kecamatan Jatibanteng Telp. (0338) 891982
JATIBANTENG 68357
SURAT TUGAS
Nomor : 090/ /431.201.7.2/2016
Yang bertanda tangan dibawah :
Nama : M. ALI MUKHRODI, S.Kep

NIP ` : 19710310 199505 1003
Pangkat/Gol Ruang : Penata / III D
Jabatan : Kepala Puskesmas Jatibanteng
Dengan menugaskan :
1. N a m a : HENI SOSIANAH, S.ST

NIP ` : 19731214 1989 2 003
Pangkat/Gol Ruang : Penata / III/C
Jabatan : Bidan Koordinator
2. N a m a : ANDRIYANI, A.Md.Keb
NIP ` : 13.4.340.3233
Pangkat/Gol Ruang : -
Jabatan : Bidan PTT
Untuk : Mengikuti Pertemuan Sosialisasi Teknis KIA
Tempat : Ruang Pertemuan dr. H. Ribut Djunaedy Situbondo
Tanggal : 19 Maret 2016
Dikeluarkan di : Jatibanteng
Pada Tanggal : 18 Maret 2016
Kepala UPTD Puskesmas Jatibanteng

NIP. 19710310 199503 1 003
DINAS KESEHATAN
Jl. Jatibanteng Telp. (0338) 891982
JATIBANTENG 68357
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 440/ /431.201.7.2/2015
M ENUGASKAN:
NO NAMA TEMPAT, TGL LAHIR ASAL SEKOLAH JABATAN
1. Pibri Suryadi. MS, S.Pd Siotubondo, 08 Mei 1965 SDN 3 Wringinanom Guru Olahraga
2. Moch. Rosit Ridhofi Situbondo, 11 Mei 2006 SDN 3 Curahsuri Murid
3. Ekbal Maulana Situbondo, 27 Juni 2004 SDN 3 Wringinanom Murid
4. Dita Wahyuni Situbondo, 31 Januari 2006 SDN 1 Wringinanom Murid
5. Moch. Dani Rusdi Situbondo, 01 Oktober 2005 SDN 3 Jatibanteng Murid
6. Nurlita Apriliaa Situbondo, 24 April 2007 SDN 5 Jatibanteng Murid
Tujuan : Pertemuan Pelatihan Dokter Kecil
Tempat : Ruang Pertemuan Rumah Sakit Elyzabeth Situbondo
Tanggal : 13 Oktober 2015
Demikian Surat Tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.
Ditetapkan di : Jatibanteng
Pada Tanggal : 13 Oktober 2015

NIP. 19710310 199503 1003
DINAS KESEHATAN
Jl. Jatibanteng Telp. (0338) 891982 Kode Pos 68357
DAFTAR MUTASI PEGAWAI PUSKESMAS JATIBANTENG

BAGIAN BULAN : OKTOBER 2015
Nomor : 800 / /431.201.7.2/2015
NO NAMA LBR / NOMOR KETERANGAN
1. ENDANG SUPATMI, A.Mds.Kep 1/3 Usulan Pemotongan

NIP. 19651115 198703 2011 tunjangan anak.
Jatibanteng, 07 September 2015
KEPALA PUSKESMAS JATIBANTENG BPP PKM Jatibanteng
M. ALI MUKHRODI, S.Kep I FAN T O

NIP. 19710310 199503 1 003 NIP. 19710206 200701 1 019
DINAS KESEHATAN
JATIBANTENG 68357
Nomor : 440 / 67 / 431.201.7.02 / 2015 Kepada Yth.

Sifat : Penting Sdr. Kepala Sekolah SMPN 1 Jatibanteng
Lampiran :-
Perihal :Undangan di -
JATIBANTENG
Sehubungan akan diselenggarakannya Pembinaan Saka Bakti Husada (SBH)

di Kabupaten Situbondo pada :
Hari :Senin
Tanggal : 11 Mei 2015
Jam : 08.00 wib s/d selesai
Tempat : Ruang Pertemuan Hotel Sansui Kendit Situbondo.
Maka dengan ini kami berharap saudara mengirimkan 1 kontingen Pramuka SBH
yang terdiri dari : 5 orang Pa dan 5 orang Pi serta 1 orang guru pendamping dengan
membawah : - Tali Pramuka dan Tongkat Pramuka ( 1 regu 2 tongkat ).

NIP. 19710310 199503 1 003
Nb. Membawa Surat Tugas dari Sekolah.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMASJatibanteng,
JATIBANTENG 21 Pebruari 2012
Jl. Raya Jatibanteng Telp. ( 0338 ) 891 982 Email. puskesmasjatibanteng@yahoo.co.id
JATIBANTENG 68357
Nomor : 440 / / 431.201.7.02 / 2015 Kepada Yth.

Sifat : Penting Sdr. Kepala Sekolah Dasar Negeri
Lampiran : 1 Lembar se Kecamatan Jatibanteng
Perihal : Pelaksanaan Imunisasi di -
DT dan TT Anak Sekolah JATIBANTENG
Dalam rangka meningkatan kesehatan anak balita dan anak sekolah di wilayah
Kecamatan Jatibanteng, maka dengan ini kami akan melaksanakan Imunisasi DT dan TT
pada anak murid SD/MI kelas 1-3 yang akan dilaksanakan sesuaui dengan jadwal terlampir
dan kami mohon bantuannya untuk mensuksesnya dalam pelaksanaan kegiatan ini.
Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih

NIP. 19710310 199503 1003

DINAS KESEHATAN
JATIBANTENG 68357
Nomor : 440 / / 431.201.7.02 / 2014 Kepada Yth.

Sifat : Penting Sdr. : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : - Lembar Kabupaten Situbondo
Perihal : Permohonan penambahan Tenaga di -
Perawat Magang / Kontrak. SITUBONDO
Dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan di wilayah Puskesmas

Jatibanteng, maka dengan ini kami mengajukan permohonan penambahan tenaga
perawat magang / kontrak untuk kelancaran pelayanan di rawat inap.
Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih

NIP. 19710310 199503 1003
JADWAL PELAKSANAAN IMUNISASI DT DAN TT

KECAMATAN JATIBANTENG TAHUN 2015
TANGGAL PETUGAS /
NO. SDN KETERANGAN
PELAKSANAAN TIM
Untuk murid SD Kelas

1. SDN 5 Jatibanteng 26 Nopember 2015 I
1 - 3.
3. SDN 3 Jatibanteng 27 Nopember 2015 II


NIP. 19710310 199503 1003

DINAS KESEHATAN
JATIBANTENG 68357
Jatibanteng, 29 Januari 2014
Nomor : 440 / / 431.201.7.02 / 2014 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : - Kabupaten Situbondo
Perihal : Permohonan Pinjam Pakai di -
Polindes Patemon SITUBONDO
Sehubungan dengan selesainya pembangunan Polinder Patemon

Kecamatan Jatibanteng Kabupaten Situbondo, maka dengan ini kami mengajukan
permohononan pinjam pakai Polindes Patemon untuk pelayanan kesehatan
masyarakat Desa Patemon.
Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
dr. ANDRIANY SETYANINGSIH

NIP. 19780426 201001 2 007

DINAS KESEHATAN
JATIBANTENG 68357
Nomor : 440 / 242 / 431.201.7.02 / 2015 Kepada Yth.

Sifat : Penting Sdr. Direktur PT. TTELKOM
Lampiran : - Kabupaten Situbondo.
Perihal : Permohonon Pemutusan di -
Jaringan Speedy. SITUBONDO
Sehubungan dengan tidak lagi berfungsinya jaringan Speedy yang ada di
UPTD Puskesmas Jatibanteng yang disebabkan adanya sinyal yang kurang baik
dan beban biaya yang terlalu mahal, maka dengan ini kami mengusulkan untuk
pemutusan jaringan.
Kepala UPTD Puskesmas Jatibanteng

NIP. 19710310 199503 1003

DINAS KESEHATAN
JATIBANTENG 68357
Nomor : 440 / / 431.201.7.02 / 2015 Kepada Yth.

Sifat : Penting Sdr. Kepala Kepolisian Resort
Lampiran : 1 Lembar Jatibanteng.
Perihal : Pelaksanaan GESIT BATIK di -
JATIBANTENG
Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo Nomor :
440 / 003 / 431.201.4.2 / 2015 pada tanggal 02 Januari 2015, perihal pelaksanaan Gerakan
Situbondo Bebas Jentik ( GESIT BATIK ) dan Pemberantasan Sarang Nyamuk ( PSN )
di Kecamatan Jatibanteng, maka dengan ini kami mohon dukungannya yang akan
diselenggarakan secara seremonial pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 03 Pebruari 2015
Tempat : SDN 1 Jatibanteng
Pukul : 08.00 s/d selesai.
H. M. ALI MUKHRODI, S.Kep

NIP. 19710310 199503 1003
Tembusan disampaikan Kepada Yth.

- Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo

DINAS KESEHATAN
JATIBANTENG 68357
JADWAL PELAKSANAAN PEMETAAN DAN KAJIAN GAKY DI SD
TANGGAL NAMA
NO KETERANGAN
PELAKSANAAN SEKOLAH
1 07 05 2012 SDN 3 WRINGINANOM PRAMANA EKY S, Amd Kep

SDN 3 CURAHSURI MURTININGSIH
2 08 05 2012 SDN 1 SUMBERANYAR
SDN 3 JATIBANTENG
3 09 05 2012 SDN 3 SEMAMBUNG

SDN 2 PATEGALAN
4 10 05 2012 SDN 1 KEMBANGSARI
5 11 05 - 2012 SDN 3 PATEMON
Jadwal : Sewaktu waktu dapat berubah

DINAS KESEHATAN
JATIBANTENG 68357
Nomor : 800 / / 431.201.7.02 / 2012 Kepada Yth.

Sifat : Penting / segera Sdr. VERY CAHYANURANI
Lampiran : - Perawat PTT Desa Kembangsari
Perihal : Panggilan Dinas. di-
TEMPAT
Mengharap kehadiran saudara pada :
Hari :Sabtu
Tanggal : 10 Nopember 2012
Jam : 09.00 Wib.
Tempat : Puskesmas Jatibanteng
Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
dr. ANDRIANY SETYANINGSIH

NIP. 19780423 206001 2 007
NB. : Apabila tidak mengindahkan surat
Panggilan ini, maka akan ditembusi
melalui surat ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Situbondo.
DINAS KESEHATAN
Jl. Jatibanteng Kecamatan Jatibanteng Telp. (0338) 891982
JATIBANTENG 68357
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ /431.201.7.2/2016
PESERTA JAMKESMAS DALAM DATA BASE
YANG BELUM MENDAPATKAN KARTU JAMKESMAS TAHUN 2013
Berdasarkan hasil pemeriksaan data kepesertaan, pada hari ini Sabtu Tanggal Delapan Bulan
Agustus Dua Ribu Lima Belas, dinyatakan bahwa orang tersebut di bawah ini :
Jenis
No. Nama No. BPJS Tanggal Lahir Alamat
Kelamin
1. B. misna 000070587911 P 12 Januari 1975 Dsn. Lugeno

RT. 03 RW. 02 Desa
Pategalan
Telah masuk dalam data base kepesertaan jamkesmas tahun 2013. Surat keterangan ini
menjadi dasar dan syarat pasien yang bersangkutan untuk memperoleh pelayanan kesehatan dari
program Jamkesmas Tahun 2013.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya.
Ditetapkan di : Jatibanteng
Pada Tanggal : 12 Januari 2016

NIP. 19710310 199503 1003

DINAS KESEHATAN
Jl. Jatibanteng Telp. (0338) 891 982
JATIBANTENG 68357
SURAT KETERANGAN HAMIL

Nomor : 854 / 213 / 431.201.7.2 / 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini : Bidan pada Puskesmas Jatibanteng kecamatan
Jatibanteng Kabupatem Situbondo, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : YULIATI
Umur : 25 Tahun
Pekerjaan : Guru Honorer
Alamat : Jl. Secangan RT. 02 RW. 01 Desa Jatibanteng
Kecamatan Jatibanteng Kabupaten Situbondo
Hasil Pemeriksaan :
- Hamil : 39 - 40 Minggu
- Tensi : 110/70 mmHg
- TFU : 30 Cm
- BB : 60 kg
- HPHT : 25 Desember 2013
- TP : 02 Oktober 2014
Setelah diadakan pemeriksaan yang bersangkutan telah hamil 39 - 40 minggu
Dengan perkiraan persalinan tanggal : 02 Oktober 2014
Demikian surat keterangan ini untuk diketahui dan digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Jatibanteng Bidan Pemeriksa Yang Bersangkutan
M. ALI MUKHRODI, S.Kep U M U , A.Md.Keb YULIATI

NIP. 19710310 199503 1 003 NIP. 19700114 199302 2 001

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Jatibanteng Telp. (0338) 891 982
JATIBANTENG 68357
SURAT PERJANJIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ny. SUNARSIH

Umur : 39 Tahun
Alamat : RT. 002 RW. 001 Kp. Stimbo Desa Jatibanteng
Kecamatan Jatibanteng Kabupaten Situbondo
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku yang mempunyai rumah bangunan.
Yang selanjutnya disebut Pihak Pertama.

Tempat, Tgl lahir : Lamongan, 10 Maret 1971
Jenis Kelamin : Laki - laki
Jabatan : Kepala Puskesmas Jatibanteng
Alamat : UPTD Puskesmas Jatibanteng
Yang selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa telah terjadi kesepakatan

Perjanjian sewa rumah dengan fasilitas 2 kamar tidur, 1 ruang tamu dan 1 kamar mandi selama 1
(satu) tahun dengan uang sewa sebesar : Rp. 2.000.000,00 ( Dua juta rupiah). Terhitung mulai
Tanggal : 27 Juli 2015 s/d 26 Juli 2016.
Demikian Surat Perjanjian ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa ada unsur
paksaan dari siapapun.
Jatibanteng, Tgl. 08 Juli 2015
Pihak Pertama Pihak Kedua

Yang membuat perjanjian Kepala Puskesmas Jatibanteng
Ny. SUNARSIH M. ALI MUKHRODI, S.Kep
NIP. 19710310 199503 1003

DINAS KESEHATAN
Jl. Jatibanteng Telp. (0338) 891 982
JATIBANTENG 68357
SURAT KETERANGAN HAMIL
Nomor : 854 / / 431.201.7.2 / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini : Bidan pada Puskesmas Jatibanteng Kecamatan
Jatibanteng Kabupaten Situbondo, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : DIAH AGUSTINA

Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Perawat Kontrak
Alamat : Paowan Panarukan - Situbondo
Hasil Pemeriksaan :
- Hamil : ke II38 - 39 Minggu
- Tensi : 110/70 mmHg 110/70 mmHg
- TFU : 31 cm30 Cm
- BB : 58 Kg 60 kg
- HPHT : 18 - 04 - 201525 Desember 2013
- TP : 25 - 01 - 201602 Oktober 2014
Setelah diadakan pemeriksaan yang bersangkutan telah hamil 40 minggu
dengan perkiraan persalinan tanggal : 25 Agustus 2016 19 Oktober 2014
Demikian surat keterangan ini untuk diketahui dan digunakan sebagaimana mestinya.
` Bidan Pemeriksa Yang Bersangkutan
Hj. U M U , A.Md.Keb DIAH AGUSTINA
Mengetahui :
M. ALI MUIKHRODI, S.Kep

NIP. 19710310 199503 1003
BIODATA CALON PESERTA
RAPAT KOORDINASI KEPEGAWAIAN
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO TAHUN 2015
Nip : 19670507 198811 1 002
Panggkat (Gol. Ruang) : Penata / III C
Jabatan : Ka. Subbag Tata Usaha
Alamat Kantor : Jl. Raya Jatibanteng No. 24
No. Telp./Email : (0338) 891982/085322878662 /

puskesmasjatibanteng@yahoo.co.id
No. HP : 0823 3434 7568
CALON PESERTA RAKOR
RATIJO SUSMIYONO, SH
NIP. 19670507 198811 1002
USULAN VERIFIKATOR LEVEL 1 e-PUPNS TAHUN 2015

UPTD PUSKESMAS JATIBANTENG
Nip : 19670507 198811 1 002
Panggkat (Gol. Ruang) : Penata / III C
Jabatan : Ka. Subbag Tata Usaha
Alamat Kantor : Jl. Raya Jatibanteng No. 24
No. Telp./Email : (0338) 891982/085322878662 /

puskesmasjatibanteng@yahoo.co.id
No. HP : 0823 3434 7568
Jatibanteng, 27 Agustus 2015

NIP. 19710310 199503 1003

DINAS KESEHATAN
JATIBANTENG 68357
Jatibanteng, 21 April 2015
Nomor : 440 / / 431.201.7.02 / 2015 Kepada Yth.

Sifat : Penting Sdr. Kepala RSUD Besuki
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Permintaan Rekam Medik. di -
BESUKI
Sebagai bahan laporan kematian bayi ( Audit Maternal Bayi ) ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Situbondo, maka dengan ini kami mengajukan permintaan hasil Rekam Medik
atas nama bayi :
Nama Ibu : Ny. Sulaiha
Umur : 20 Tahun
Alamat : Dusun Gebang Utara
Desa Semabung Kecamatan Jatibanteng
Nama Suami : P. Cung
H. M. ALI MUKHRODI, S.Kep

NIP. 19710310 199503 1003
Suboh, 10 Maret 2015
Kepada Yth.
Saudara : Direktur Klinek AISYAH
Bungatan
Perihal : Pengunduran Diri. di.
BUNGATAN
Nama : dr. P I T O Y O
Tempat, tgl lahir : Blitar, 18 Maret 1960
Pekerjaan : Penanggung jawab Medis Klinek Aisyah Bungatan
Alamat : Rumah Dinas Puskesmas Suboh Kecamatan Suboh
Dengan ini saya menyatakan pengunduran diri dari Klinek Aisyah yang bapak
pimpin sebagai Penanggung jawab Medis dengan alasan Jarak tempuh rumah dengan
klinek cukup jauh, terhitung mulai tanggal : 01 April 2015.
Demikian Surat Pengunduran ini saya buat, atas perhatiannya saya sampaikan
terimakasih.
Hormat Saya,
dr. P I T O Y O
Tembusan Kepada Yth.:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo.

2. Kepala UPTD Puskesmas Bungatan
Suboh, 15 Agustus 2015
Kepada Yth.
Saudara : Direktur Klinek AISYAH
Bungatan
Perihal : Pemberitahuan. di.
BUNGATAN
Sehubungan dengan surat pernyatakan pengunduran diri saya dari Klinek Aisyah
terhitung mulai tanggal : 01 April 2015, maka saya mohon semua yang berhubungan
dengan Klinek Aisyah misal tentang perizinan dan lain - lainnya supaya tidak memakai
nama saya lagi demi untuk kenyamanan bersama.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, atas perhatiannya saya sampaikan
terimakasih.
Hormat Saya,
dr. P I T O Y O
Tembusan Kepada Yth.:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo.

2. Kepala UPTD Puskesmas Bungatan
BERITA ACARA
PENGALIHAN HAK TAGIH
NO. : 319 / 2014
Pada hari ini Senin, Tanggal.15 Desember 2014, di Jl.Wijaya Kusuma No.82 Situbondo, telah dibuat
Berita Acara Pengalihan Hak Tagih dikarenakan adanya kepindahan pegawai UPTD Pendidikan
Jatibanteng di Kabupaten Situbondo pindah ke Kecamatan Jatibanteng di Kabupaten Situbondo
Dengan identitas sebagai berikut :
Nama Lengkap : SAHRI
Tempat / Tanggal Lahir : Situbondo, 12 Mei 1958
Jabatan : Guru
N.I.P : 195805121987031007
Plafon Pinjaman : Rp. 35.000.000,00
Jangka Waktu : 60 (enam puluh) bulan dari Tgl, 16 Agustus 2011
s/d Tgl, 16 Agustus 2016
Sisa Pinjaman : Rp. 15.724.069,00
Besar Angsuran : Rp. 933.300,00
Dengan ini, terhitung sejak Tanggal sebagaimana tercamtum diatas :
Bendahara Lama :
Nama Lengkap : BUDIYANTO

Jabatan : Bendahara UPTD Pendidikan Jatibanteng
NIP : 197010122009031001
Menyerahkan segala kewenangan atas Hak Tagih termasuk didalamnya kewenangan untuk
Memotong gaji pegawai atas nama sebagai maksud diatas tersebut kepada :
Bendahara Baru :
Nama Lengkap : JUBAEDAH

Jabatan : Bendahara Kec. Jatibanteng
NIP : 196908251993032005
Demikian Berita Acara Pengalihan Hak Tagih ini dibuat dan dilaksanakan dengan penuh tanggung
Jawab.
BENDAHARA LAMA BENDAHARA BARU

UPTD Pendidikan Jatibanteng Kecamatan Jatibanteng
BUDIYANTO JUBAEDAH
Nip. 197010122009031001 Nip. 196908251993032005
Mengetahui
UPTD Pendidikan Jatibanteng Camat Jatibanteng
Drs. I S M A I L H. DANAN PRIJO DARMOKO, SE

Nip. 196208141983031009 Nip. 196007291986031010
DINAS KESEHATAN
JATIBANTENG 68357
SURAT KETERANGAN REKOMENDASI

Noomor : 440 / /431.201.7.2/2016

NIP. : 19710310 199503 1003
Pangkat / Golongan : Penata TK. I / III D
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Jatibanteng
Dengan ini menerangkan sebenarnya :
Nama : NURIA ARIFIN RISQI FAUZI

Tempat/ Tgl. Lahir : Situbondo, 22 Pebruari 1990
Pendidikan : S1 Kesehatan Masyarakat
Jabatan : Tenaga Pengabdian ( Pelaksana Promkes )
Bahwa pegawai tersebut diatas betul betul bekerja di Puskesmas Jatibanteng

terhitung sejak : Tahun 2013 sampai saat ini sebagai tenaga pengabdian (diperbantukan
di Program Pelaksana Promkes) dan memiliki kinerja yang baik.
Demikian Surat Keterangan Rekomendasi ini dibuat untuk Kelengkapan

Rekrutmen Tenaga Promosi Kesehatan dan digunakan sebagaimana mestinya.

NIP. 19710310 199503 1003

DINAS KESEHATAN
JATIBANTENG 68357
SURAT REKOMENDASI
Noomor : 440 / /431.201.7.2/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Jatibanteng, dengan ini
mengusulkan saudara :
Nama : I FAN T O
NIP. : 19710206 200701 1019
Pangkat / Golongan : Pengatur / II C
Jabatan : Bendahara Pengeluaran Pembantu
Untuk menjadi Pengurus Gaji yang baru di UPTD Puskesmas Jatibanteng menggantikan
saudara :
Nama : SUMARNO
NIP. : 19640502 198901 1004
Pangkat / Golongan : Penata TK. I / III D
Jabatan : Perawat Gigi / Pengurus Gaji
Demikian Surat Rekomendasi ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.


NIP. 19710310 199503 1003
DINAS KESEHATAN
JATIBANTENG 68357
DAFTAR HADIR
PESERTA UPACARA BENDERA HUT RI KE 60 TAHUN 2015
NO NAMA NIP JABATAN TANDA TANGAN

M. ALI MUKHRODI, S,Kep

NIP, 19710310 199503 1003

Tata Usaha

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Usaha

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

Jatibanteng, 24 Juni 2014

Nomor : 440/ /431.201.7.2/2014 Kepada

Menindak lanjuti Laporan Hasil Pemeriksaan Reguler Atas Pengelolaan

Demikian surat teguran, agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

KEPALA PUSKESMAS JATIBANTENG

M. ALI MUKHRODI, S.Kep

Jatibanteng, 24 Juni 2014

Nomor : 440/ /431.201.7.2/2014 Kepada

Menindaklanjuti surat Kepala Puskesmas Jatibanteng Nomor : 440/ /431.201.

Demikian untuk menjadi periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.

Jatibanteng, 27 Pebruari 2016

Nomor : 440/ /431.201.7.2/2014 Kepada

Menindaklanjuti surat kepala puskesmas Jatibanteng Nomor : 440/ /431.201.

Demikian untuk menjadi periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.

DWI WIDIYAWATI, A.Md.Keb

Jatibanteng, 24 Juni 2014

Nomor : 440/ /431.201.7.2/2014 Kepada

Menindaklanjuti surat Kepala Puskesmas Jatibanteng Nomor : 440/ /431.201.7.

Demikian untuk menjadi periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.

BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

PRAMANA EKA S,A.Md.Kep

Jatibanteng, 24 Juni 2014

Nomor : 440/ /431.201.7.2/2014 Kepada

Menindak lanjuti Laporan Hasil Pemeriksaan Reguler Atas Pengelolaan Keuangan,

KEPALA PUSKESMAS JATIBANTENG

M. ALI MUKHRODI, S.Kep

Jatibanteng, 27 Nopember 2015

Nomor : 440/ /431.201.7.2/2015 Kepada

Menindak lanjuti Surat saudara nomor : 572/STIKES-HZH/S-1/XI/2015 tanggal :

Demikian Surat Rekomendasi ini diberikan semoga dapat dipergunakan sebagaimana

KEPALA UPTD PKM JATIBANTENG

M. ALI MUKHRODI, S.Kep

Jatibanteng, 24 Juni 2014

Nomor : 440/ /431.201.7.2/2014 Kepada

Menindak lanjuti Laporan Hasil Pemeriksaan Reguler Atas Pengelolaan Keuangan,

KEPALA PUSKESMAS JATIBANTENG

M. ALI MUKHRODI, S.Kep

Jatibanteng, 24 Juni 2014

Nomor : 440/ /431.201.7.2/2014 Kepada

Menindaklanjuti surat Kepala Puskesmas Jatibanteng Nomor : 440/ /431.201.7.

Demikian untuk menjadi periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.

Ka. Subbag TATA USAHA

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

Nomor : 440/ /431.201.1.2/2014 Kepada

Menindaklanjuti Laporan Hasil Pemeriksaan Reguler Atas Pengelolaan Keuangan,

KEPALA DINAS KESEHATAN

Drs. ABU BAKAR ABDI,Apt,M.Si

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

Nomor : 440/ /431.201.1.2/2014 Kepada

Menindaklanjuti surat kepala Dinas Kesehatan Nomor : 440/ /431.201.1.2/2014

Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.

KEPALA SUBBAG PERENCANAAN

An. DWI WIDIYAWATI, RPTT. 13.4.3403234

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. P I T O Y O

Jatibanteng, 30 Nopember 2015

1. Surat Keterangan ini berlaku

2. Tanda Tangan / Cap Tiga Jari

RATIJO SUSMIYONO, SH RATIJO SUSMIYONO, SH RATIJO SUSMIYONO, SH

A.n.Kepala Puskesmas Jatibanteng A.n.Kepala Puskesmas Jatibanteng A.n.Kepala Puskesmas Jatibanteng

RATIJO SUSMIYONO, SH RATIJO SUSMIYONO, SH RATIJO SUSMIYONO, SH

Jatibanteng, 08 Mei 2010

Jatibanteng, 17 Pebruari 2016