PIMPINAN ANAK CABANG PAGAR NUSA

KECAMATAN .........................................
KABUPATEN TULANG BAWANG

.................................., 11 September 2023

Nomor : 11.09/A-I/J-10/ /SM/IX/2023 Kepada

Lamp. : 1 (satu) bundel Yth. Panitia Pelaksana Diklat
Hal : Penyampaian data peserta Pelatih PSNU PN
Diklat Pelatih PSNU Pagar Nusa Kabupaten Tulang Bawang
Kabupaten Tulang Bawang Th. 2023 di-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Teriring do’a, semoga semua kita Santri PSNU Pagar Nusa Kabupaten Tulang Bawang,
beserta keluarga dalam keadaan sehat wal afiat dan sejahtera selalu.
Bersama ini kami sampaikan data calon peserta Diklat Pelatih PSNU Pagar Nusa,
sebagai berikut :
No. Nama NIA Keterangan
1. ........... bin/ti ........... Sehat
2. ........... bin/ti ........... Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
dst Sehat

Demikian kami sampaikan. Atas perhatiannya, diucapkan terima kasih.

Wallahul Muwaffieq Ilaa Aqwamitharieq,
Wassalamu’alaikum Warohmatullahiwabarokatuh.

PIMPINAN ANAK CABANG PAGAR NUSA

KECAMATAN GEDUNG AJI BARU
KABUPATEN TULANG BAWANG,
Ketua, Sekretaris,

IMAM SAFII ABDUL BAHRUN

NIA. 86101208001678 NIA. 86101208001688

Tembusan : disampaikan Kepada Yth.

1. Ketua MWC NU Kecamatan Gedung Aji Baru (sebagai laporan)
2. ----- Arsip -----
 PIMPINAN ANAK CABANG PAGAR NUSA
KECAMATAN .........................................
KABUPATEN TULANG BAWANG
LAMPIRAN :

1. Photocopy e-KTA Pagar Nusa (Berwarna)

2. Photocopy e-KTP/ KK (Berwarna)

3 Surat Keterangan Sehat (asli)

PIMPINAN ANAK CABANG PAGAR NUSA

KECAMATAN GEDUNG AJI BARU
KABUPATEN TULANG BAWANG,
Ketua, Sekretaris,

IMAM SAFII ABDUL BAHRUN

NIA. 86101208001678 NIA. 86101208001688