SURAT PERNYATAAN WAKAF

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : PURWOTO
NIK : 3214121007770001
Tempat/Tgl Lahir : Purworejo, 10-07-1977
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Perum Bumi Gandasari, RT/RW 028/007, Desa Cigelam, Kecamatan Babakancikao,
Kabupaten Purwakarta, Provinsi Jawa Barat

Pada hari ini, ....................., tanggal ........................................................, saya mewakafkan tanah hak milik saya,
dengan Hak Milik Nomor 01817/Cigelam, atas sebidang tanah sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur
tertanggal 19-01-2010, Nomor 191/Cigelam/2010, seluas 220 m² dengan Nomor Identifikasi Bidang Tanah
(NIB): 02246, atas nama PURWOTO, yang terletak di Perumahan Bumi Gandasari Blok 06 No. 92, RT/RW
025/007, Desa Cigelam, Kecamatan Babakancikao, Kabupaten Purwakarta, Provinsi Jawa Barat, tanah tersebut
diatas, saya wakafkan kepada PC PERSIS Babakancikao yang diwakilkan oleh DIDING MUHIDIN sebagai
Nadzir PERSIS Babakancikao.
Demikian surat pernyataan Wakaf ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, dan tidak ada paksaan dari pihak manapun serta telah mendapat persetujuan dari pihak keluarga saya.
Pernyataan ini dapat di pertanggungjawabkan sesuai aturan hukum yang berlaku.

Purwakarta, 2023
Yang Menerima Wakaf Yang membuat pernyataan/Yang mawakafkan (Wakaf)
Nadzir Persis Babakancikao

Materai 10.000

DIDING MUHIDIN PURWOTO

Persetujuan Keluarga:
1. MANISEM (Istri) .......................
2. LINA HAIFA AZIZAH (Anak) .......................
3. NAFISHAH DWI PUSPA (Anak) .......................
(qq. MANISEM)
4. AQILA KHALISHAH HAFIDZAH (Anak) .......................
(qq. MANISEM)
5. JUNDI ANIS MUSYAFFA (Anak) ......................
(qq. MANISEM)
Saksi-Saksi:

1. YANTO NURZEHA ...................................

(Ketua PD PERSIS Purwakarta)

2. ANWARI ...................................
(Bidang Wakaf PC PERSIS Purwakarta)
Mengetahui,
Kepala Desa Cigelam

(....................................................)