YAYASAN IBNU SINA

PONDOK PESANTREN IBNU SINA

JALEN SETAIL GENTENG BANYUWANGI TELP (0333) 843323

SURAT PERNYATAAN
PELANGGARAN PERATURAN PONDOK PESANTREN
No : . . . . /PERNYATAAN/IBSI/. . . . ./20 . . .

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ....................................................................................
2. Kamar : ....................................................................................
3. Tempat/Tangal Lahir : ....................................................................................
4. Nama Orang Tua/Wali : ....................................................................................
5. Alamat : ....................................................................................
6. Asal Sekolah/Madrasah : ....................................................................................
7. Nomor Telepon : ....................................................................................

Dengan ini menyatakan telah melanggar salah satu peraturan Pondok Pesantren Ibnu Sina yang :
Berupa .................................................................................... ..........................................................
Kategori .................................................................................... ........................................................
Pernyataan yang ke ...........................................................................................................................

Dan bersedia menerima pasal sanksi yang lebih berat apabila mengulangi atau melanggar kembali
tata tertib Pondok Pesantren.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur kebohongan atau
paksaan dari pihak manapun.

Jalen, .......................................
Orang Tua/Wali, Yang Membuat Pernyataan,

Materai
.............................................. ................................................
Menyetujui,
Kepala Pondok

...................................................................
 YAYASAN IBNU SINA
PONDOK PESANTREN IBNU SINA
JALEN SETAIL GENTENG BANYUWANGI TELP (0333) 843323

SURAT PERNYATAAN

A. CALON SANTRI
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : .
Alamat : .
Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa selama saya menjadi santri PP. IBNU SINA PUTRI saya
sanggup :
1. Taqwa kepada Allah SWT
2. Taat kepada Pengasuh, Guru, dan Pengurus
3. Menjunjung nama baik Pondok Pesantren
4. Mentaati peraturan
5. Membina Ukhuwah Islamiyyah
6. Menerima sanksi yang diberikan Pondok Pesantren, apabila melakukan pelanggaran
7. Bersedia pindah dari Sekolah di bawah naungan Yayasan apabila keluar dari Pondok Pesantren

B. ORANG TUA / WALI

Setelah mengetahui bahwa anak saya diterima sebagai santri PP. IBNU SINA PUTRI, maka dengan ini
saya :
Nama : .
Alamat : .
No. Telepon : .

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa selama anak saya menjadi santri PP. IBNU SINA PUTRI
saya sanggup :
1. Menanggung seluruh biaya pendidikan anak saya
2. Bekerja sama dengan Pondok Pesantren demi tercapainya tujuan pendidikan
3. Menerima segala bentuk sanksi yang diberikan terhadap anak saya

Jalen,.............................. 2017
Orang Tua / Wali, Calon Santri,

( ) ( )

Mengetahui,
Pengurus PP. IBNU SINA PUTRI

( )
 YAYASAN IBNU SINA
PONDOK PESANTREN IBNU SINA
JALEN SETAIL GENTENG BANYUWANGI TELP (0333) 843323