Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa santri berikut :

Nama

: WARDATUL FAIZAH

Kelas

: IX (SEMBILAN)

Alamat

: Pantai Mentari Kenjeran

Telah melakukan pelanggaran terhadap tata tertib pondok pesantren sehingga, dikenakan sanksi
berupa Skorsing (dipulangkan) selama 4 hari terhitung mulai tanggal 29 Maret 2015
sampai dengan 01 April 2015. Adapun syarat untuk kembali ke pondok pesantren, santri harus
menghafalkan Surat Yaasiin, ikut istighotsah setiap hari, dan membawa surat peryataan dari
Orang tua. Jika setelah pernyataan ini dikeluarkan dan santri tersebut masih melakukan
pelanggaran tata tertib pondok pesantren, maka santri yang bersangkutan sanggup menerima
sanksi berupa apapun termasuk dikeluarkan dari pondok pesantren.
Demikian surat pernyataan ini kami buat sebagai bentuk keinginan untuk meraih keberhasilan
santri.

Surabaya, 28 Maret 2015

Pengasuh Pesantren Putri

Imadatus Sholihah, Lc.