YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM ABUYA HAJI BACHTIAR DAUD

MADRASAH ALIYAH (MA)

ISLAMIC CENTRE AL-HIDAYAH KAMPAR
NSM : 131214010010
Status: TERAKREDITASI A, SK No. : 315 / BAP – SM / KAPE – 09 / XI / 2014
Alamat : Pinggir Jalan Negara Pekanbaru-Bangkinang Km. 39 Kampar Tlp/Fax. (0761) 565069 / 565069

SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ______________________
NIK : ______________________
Alamat : ______________________
Orang Tua/Wali dari :
Nama : ______________________
Kelas : ______________________

Pada hari ini Kamis tanggal 5 (lima) tahun Dua Ribu Sembilan Belas (2019) , berjanji bahwa apabila anak
kami yang bernama _______________________________ Kelas ____________ , mengulangi kembali
pelanggaran terhadap peraturan Pondok Pesantren Islamic Centre Al Hidayah Kampar, baik pelanggaran
tingkat ringan, sedang maupun tingkat pelanggaran yang berat, selama menjadi santri di Pondok Pesantren
Islamic Centre Al Hidayah Kampar, maka kami selaku orang tua/wali anak kami yang disebutkan diatas siap
menerima sanksi dari Pihak Pondok sbb :

1. Anak kami dikeluarkan dari Madarasah Aliyah Pondok Pesantren Islamic Centre Al Hidayah Kampar.

2. Anak kami dikembalikan kepada kami selaku orang tua/wali nya dan tidak diizinkan mengikuti proses
belajar-mengajar satu tahun kedepan sejak melakukan pelanggaran kembali.

Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kampar, 5 Septeber 2019 M

5 Muharram 1441 H
Yang Menyatakan

____________________

Mengetahui
Pimpinan Pondok Kepala Madrasah Guru BK Wali Kelas XI IPA

KH. Muhammad Abdih Lc,MA Syahril, S.Ag Wita Liana, S.Psi Neti Warni, S.Pd
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM ABUYA HAJI BACHTIAR DAUD
MADRASAH ALIYAH (MA)
ISLAMIC CENTRE AL-HIDAYAH KAMPAR
NSM : 131214010010
Status: TERAKREDITASI A, SK No. : 315 / BAP – SM / KAPE – 09 / XI / 2014
Alamat : Pinggir Jalan Negara Pekanbaru-Bangkinang Km. 39 Kampar Tlp/Fax. (0761) 565069 / 565069

SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ______________________
NIK : ______________________
Alamat : ______________________
Orang Tua/Wali dari :
Nama : ______________________
Kelas : ______________________

Pada hari ini Kamis tanggal 5 (lima) tahun Dua Ribu Sembilan Belas (2019) , berjanji bahwa apabila anak
kami yang bernama _______________________________ Kelas ____________ , mengulangi kembali
pelanggaran terhadap peraturan Pondok Pesantren Islamic Centre Al Hidayah Kampar, baik pelanggaran
tingkat ringan, sedang maupun tingkat pelanggaran yang berat, selama menjadi santri di Pondok Pesantren
Islamic Centre Al Hidayah Kampar, maka kami selaku orang tua/wali anak kami yang disebutkan diatas siap
menerima sanksi dari Pihak Pondok sbb :

1. Anak kami dikeluarkan dari Madarasah Aliyah Pondok Pesantren Islamic Centre Al Hidayah Kampar.

2. Anak kami dikembalikan kepada kami selaku orang tua/wali nya dan tidak diizinkan mengikuti proses
belajar-mengajar satu tahun kedepan sejak melakukan pelanggaran kembali.

Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kampar, 5 Septeber 2019 M

5 Muharram 1441 H
Yang Menyatakan

____________________

Mengetahui
Pimpinan Pondok Kepala Madrasah Guru BK Wali Kelas XII IPS

KH. Muhammad Abdih Lc,MA Syahril, S.Ag Wita Liana, S.Psi Nurlastri, SE