BAGI YANG BELUM BEKERJA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................
Tempat, tanggal lahir : ........................................................................
Pendidikan terakhir : ........................................................................
Pekerjaan : ........................................................................
Alamat rumah : ........................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya ;
a. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
c. Bersedia diangkat sebagai Perangkat Desa;
d. Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

.........................., ......................

Yang menyatakan,

Meterai 10000

..........................................
 BAGI YANG SEDANG/SUDAH BEKERJA
(Pegawai Negeri, TNI/Polri, Kepala Desa, Perangkat Desa, atau Pegawai
BUMN/BUMD/BUM Desa)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................
Tempat, tanggal lahir : ........................................................................
Pendidikan terakhir : ........................................................................
Pekerjaan : ........................................................................
Alamat rumah : ........................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya ;
a. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
c. Bersedia diangkat sebagai Perangkat Desa;
d. Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara.

e. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat dari Pegawai Negeri, TNI/Polri, Kepala
Desa, Perangkat Desa, atau Pegawai BUMN/BUMD/BUM Desa
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

.........................., ......................

Yang menyatakan,

Meterai 10000

..........................................