SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ADE
Tempat/Tgl Lahir : Bogor, 03 Agustus 1963
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp Cipamubutan .RT 003/.RW. 10 Desa Cibeureum
Kecamatan Cisarua Kabupaten .
Disebut Pihak Ke ( Satu ) 1

2. Nama : SALWAN PAISAL

Tempat/Tgl Lahir : Cianjur, 17/04 /1992
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp Cipulus .RT 001/.RW. 002 ./ 10 Desa Pangadegan
Kecamatan Pagelaran Kabupaten Cianjur.

Pada hari ini Senin tanggal Dua puluh empat bulan Maret tahun Dua Ribu Dua puluh Satu,
kami telah mewakaf kan sebahagian tanah darat milik kepunyaan kami berdua (Erwin H dan Salwan
P ) nomor SPPT, 32.05.070.007.005.0230 Kelas 088 Luas 528 M2 yang terletak diblok Kp Cipulus
desa Pangadegan Kec. Pagelaran kab. Cianjur dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara berbatasan dengan : Darat Salwan Paisal

Timur berbatasan dengan : Darat Salwan Paisal
Selatan berbatasan dengan : Darat Erwin Hadiansah
Barat berbatasan dengan : Darat

Kepada : DKM Al Mukaromah Kp Cipulus

Untuk dipergunakan tempat penguburan umum (TPU)

Hibah tersebut diatas belum dibuatkan AKTA dan akan menyelesaikannya sesuai dengan
ketentuan peraturan pemerintah nomor 10 tahun 1961.
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat rohani jasmani dan sadar
tampa ada paksaan dari pihak manapun serta tidak bisa diganggu-gugat dan sanggup dihadapkan
ke pengadilan apabila keterangan saya ini tidak benar

Demikianlah agar kepada yang bersangkutan dapat mengetahui dan untuk dijadikan bahan
sebagaimana mestinya.
Pangadegan 07 Maret 2021

Yang Menerima Yang Membuat Pernyataan

MISBAH ERWIN H / SALWAN PAISAL

(Ketua DKM Al- Mukaromah)

Saksi-saksi :

1. MARSUDIN ( ) 2. HAPID ( )

3 DADIN ( ) 4. ASEP SUHENDAR ( )

Mengetahui
KEPALA DESA PANGADEGAN

DEDE SUHARDIN
 SURAT PERNYATAAN JUAL BELI TANAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ……………………………….
Tempat/Tgl Lahir : ……………………………….
Pekerjaan : ……………………………….
Alamat : ……………………………….
………………………………..
Di sebut pihak ke 1 (satu)
2. Nama : ……………………………….
Tempat/Tgl Lahir : ……………………………….
Pekerjaan : ……………………………….
Alamat : ……………………………….
……………………………….
Di sebut Pihak ke 2 (dua )
Pada hari ini Senin tanggal Enam Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Dua puluh Dua, saya
pihak ke 1 (satu) telah menjual lepas mutlak sebidang tanah sawah milik kepunyaan saya sendiri telah
di jual pada 25 Tahun kebelakang dengan nominal Rp.1.050.000 yang terletak diblok Cigombong Kp
Cigombong RT.01/RW.06 Desa Pangadegan Kec. Pagelaran kab. Cianjur adapaun batas-batas
sebagai berikut:

Utara berbatasan dengan : ………………………….

Timur berbatasan dengan : ………………………….
Selatan berbatasan dengan : ………………………….
Barat berbatasan dengan : ………………………….

Kepada : Pihak ke 2 (dua )

Jual-Beli tersebut diatas belum dibuatkan AKTA dan akan menyelesaikannya sesuai dengan
ketentuan peraturan pemerintah nomor 10 tahun 1961.
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat rohani jasmani dan sadar
tampa ada paksaan dari pihak manapun serta tidak bisa diganggu-gugat dan sanggup dihadapkan
ke pengadilan apabila keterangan saya ini tidak benar

Demikianlah agar kepada yang bersangkutan dapat mengetahui dan untuk dijadikan bahan
sebagaimana mestinya.
Pangadegan 16 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan

Pembeli Penjual

……………………….. ………………………..

Saksi-saksi :

1. ………………… ( ) 2. ………………… ( )

3 ………………… ( ) 4. ………………… ( )

Mengetahui
KEPALA DESA PANGADEGAN

DEDE SUHARDIN
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

3. Nama : ERWIN HADIANSAH

Tempat/Tgl Lahir : Cianjur, 30/10 /1985
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp Cilenjang .RT 002/.RW. 006 ./ 10 Desa Sukamulya
Kecamatan Warung Kondang Kabupaten Cianjur.

4. Nama : SALWAN PAISAL

Tempat/Tgl Lahir : Cianjur, 17/04 /1992
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp Cipulus .RT 001/.RW. 002 ./ 10 Desa Pangadegan
Kecamatan Pagelaran Kabupaten Cianjur.

Pada hari ini Minggu tanggal Tujuh bulan Maret tahun Dua Ribu Dua puluh Satu, kami telah
mewakaf kan sebahagian tanah darat milik kepunyaan kami berdua (Erwin H dan Salwan P ) nomor
SPPT, 32.05.070.007.005.0230 Kelas 088 Luas 528 M2 yang terletak diblok Kp Cipulus desa
Pangadegan Kec. Pagelaran kab. Cianjur dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara berbatasan dengan : Darat Salwan Paisal

Timur berbatasan dengan : Darat Salwan Paisal
Selatan berbatasan dengan : Darat Erwin Hadiansah
Barat berbatasan dengan : Darat

Kepada : DKM Al Mukaromah Kp Cipulus

Untuk dipergunakan tempat penguburan umum (TPU)

Hibah tersebut diatas belum dibuatkan AKTA dan akan menyelesaikannya sesuai dengan
ketentuan peraturan pemerintah nomor 10 tahun 1961.
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat rohani jasmani dan sadar
tampa ada paksaan dari pihak manapun serta tidak bisa diganggu-gugat dan sanggup dihadapkan
ke pengadilan apabila keterangan saya ini tidak benar

Demikianlah agar kepada yang bersangkutan dapat mengetahui dan untuk dijadikan bahan
sebagaimana mestinya.
Pangadegan 07 Maret 2021

Yang Menerima Yang Membuat Pernyataan

MISBAH ERWIN H / SALWAN PAISAL

(Ketua DKM Al- Mukaromah)

Saksi-saksi :

2. MARSUDIN ( ) 2. HAPID ( )

3 DADIN ( ) 4. ASEP SUHENDAR ( )

Mengetahui
KEPALA DESA PANGADEGAN

DEDE SUHARDIN
 SURAT PERNYATAAN JATUH TALAK

Yang bertanda tangan dibawah ini,saya masing-masing :

Nama : ............................................
Tempat / Tgl. Lahir : Cianjur, ...............................
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Rt/Rw. / Desa Pangadegan
Kecamatan Pagelaran Kabupaten Cianjur.

Pada hari ini ........................ Tanggal ............................ Tahun 20 , jam ......... WIB. , saya telah
Ikrar menjatuhkan talak ( ) kepada istri saya :

Nama : ................................................
Tempat / Tgl. Lahir : Cianjur,
Pekerjaan : Mengurus Rumah tangga
Alamat : Kp.................................... RT/RW......./...... Desa Pangadegan
Kecamatan Pagelaran Kabupaten Cianjur

Surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat rohani jasmani, dan sanggup dihadapkan ke
pengadilan apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Demikian Surat Pernyataan ini, untuk dijadikan bahan seperlunya.

Pangadegan, 13 September 2011

YANG MENERIMA TALAK YANG MENJATUHKAN TALAK
(ISTRI ) ( SUAMI )

.................................. ..............................................

Saksi – Saksi :

1. KOMAR (1…………………...)
2. AJAT (2……………………)
3. ACEP. NEHRUDEN (3……………………)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................

Umur : ................................................

Alamat : Kp. ........................................RT/RW. ......./....... Desa Pangadegan

Kecamatan Pagelaran Kabupaten Cianjur.

Dengan ini menyatakan bahwa Saya Tidak akan menjual tanah Darat dan Tanah
sawah kekayaan hasil dari istri saya yang bernama :

Nama : ...............................................
Umur : ...............................................
Alamat : Kp. .........................................RT/RW. ......../........ Desa Pangadegan
Kecamatan Pagelaran Kabupaten Cianjur.
dengan catatan : - Tanah Sawah tersebut akan dikelola dan hasilnya akan dibagi 2 dengan
anak
- Saya tidak ada hak untuk memiliki Tanah Sawah tersebut.

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab
dan apabila saya ingkar janji dari pernyataan ini, maka saya sanggup dituntut oleh pihak yang
berwenang.

Mengetahui, ..................................... 2011

KEPALA DESA PANGADEGAN YANG MEMBUAT PERNYATAAN

K U S W A N D I, S H .....................................

Saksi-saksi :

1. KOMAR ( )

2. SARKO’I ( )

3. SARIPUDIN (Ket.RW) ( )
 SURAT PERNYATAAN WAKAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUPANDI

Umur : .........Tahun

Alamat : Kp. Margahayu RT/RW. 03/09 Desa Pangadegan

Kecamatan Pagelaran Kabupaten Cianjur

Dengan ini menyatakan bahwa Saya atas nama warga masyarakat Margahayu telah
mewakapkan sebidang tanah darat nomor C.............. nomor persil.............. nomor
SPPT............. seluas 625 M2 terletak di Blok Margahayu kepada DKM Al Hidayah
Margahayu untuk dipergunakan sebagai sarana ibadah.

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab
tampa ada paksaan dari pihak manapun

Margahayu, 06 Nopember 2014

Yang Mewakapkan
Yang menerima Wakap

. DAYAT SUPANDI

Saksi-saksi :

1. JAENUDIN ( )

2. SOPANDI REJA ( )
 SURAT PERNYATAAN JUAL - BELI
Yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :
Nama : …………………………..
Tempat/Tgl.Lahir : Cianjur,..............................................
Alamat : Kp.Sukadami RT/RW. 003/004 Desa Pangadegan
Kecamatan Pagelaran Kabupaten Cianjur
Selanjutnya di sebut pihak Pertama / Penjual
Nama : ………………………
Tempat /Tgl.Lahir : Cianjur,………………..
Alamat : Kp. Sukadami, Rt/Rw. 003 / 004 , Desa Pangadegan,Kecamatan
Pagelaran,Kabupaten Cianjur,
Selanjutnya di sebut pihak ke dua / Pembeli

Pihak pertama telah sepakat menjual sebidang tanah sawah kepada pihak ke dua
nomor C............ nomor persil. ....... nomor SPPT 32.05.070.007.......................... seluas 150
M2 terletak di Blok Kp. Sukadami .
Dengan batas-batas sebagai berikut : Utara dengan sawah .................................
: Barat dengan sawah .................................
: Selatan dengan sawah ..............................
: Timur dengan sawah ................................

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab
tampa ada paksaan dari pihak manapun
Sukadami,..............................................2022
Pihak Pertama
Pihak ke dua

…………………….. ……………………….
Saksi-saksi :
1. ........................................ ( )

2. ........................................ ( )

3. ………………………… ( )

Mengetahui ;

KEPALA DESA PANGADEGAN

DEDE SUHARDIN
 SURAT PERNYATAAN JUAL BELI LEPAS/MUTLAK
SEBELUM DIBUATKAN AKTA

Yang bertanda tangan dibawah ini kami masing-masing :

1. Nama : HJ, SARIJAH BT H. AHMAD

Umur : 38. Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Sukadami RT/RW. 03/04 Desa Pangadegan
Kecamatan Pagelaran Kabupaten Cianjur.
Selanjutnya disbut Pihak ke I (Penjual)

2. Nama : DAMAN NOHARA

Umur : 38. Tahun
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Kp. Sukasirna RT/RW. 04/02 Desa Pangadegan
Kecamatan Pagelaran Kabupaten Cianjur.
Selanjutnya disebut Pihak ke 2 (Pembeli)

Saya pihak ke 1 telah terima menjual lepas / mutlak sebidang tanah darat kepada pihak ke 2, seharga Rp.
7.000.000,- ( Tujuh juta rupiah) dibayar tunai.

Tanah yang dijual terletak di blok Pasirbangban Desa Pasir baru No. SPPT : 0020.0 kelas A38, Persil 50 Luas
945.m2

Dengan Batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatasan dengan tanah kepunyaan : Darat Patimah
Sebelah Timur berbatasan dengan tanah kepunyaan : Darat Sahudi
Sebelah Selatan berbatasan dengan tanah kepunyaan : Darat Jana
Sebelah Barat berbatasan dengan tanah kepunyaan : Darat Alan

Juga saya pihak ke 2 telah terima memebeli lepas/mutlak sebidang tanah darat dari pihak ke 1 yang
harga,No.SPPT,Kelas,Persil,Luas dan batas-batasnya sebagaimana tercantum diatas, serta uangnya telah saya
serahkan kepada pihak ke 1 dihadapan saksi-saksi yang tercantum dibawah ini dengan dibubuhi tanda tangan
masing-masing.

Pada waktu jual beli saya pihak ke 1 dan ke 2 sedang dalam keadaan sehat wal’afiat, sehat rohani dan
jasmani, serta tanpa ada suatu paksaan/dorongan dari pihak manapun, serta saya pihak ke 1 beserta ahli famili
saya tidak akan mengadakan ganggu gugat dikemudian hari.

Demikian surat pernyataan jual beli ini, saya buat dengan sebenarnya dan kami tandatangani bersama
dihadapan saksi-saksi dan Pemerintah Desa yang bersangkutan, serta untuk dijadikan bahan seperlunya.

Pangadegan, 6 Agustus 2013

Pihak ke 2 Pihak ke 1
(Pembeli) (Penjual)

DAMAN NOHARA HJ. SARIJAH

Saksi-saksi : Mengetahui,
Plt. KEPALA DESA PANGADEGAN
1. ...........................( )
2. ...........................( )
3. ...........................( )
4. ...........................( ) WAWAN SUGIANTO

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. Nama : HAMDAN
Umur : 69. Tahun
Alamat : Kp. PASIRJEUNGJING, RT/RW. 001/007
Desa Pangadegan Kecamatan Pagelaran Kabupaten Cianjur.
Bertindak untuk dan atas nama Keluarga yang selanjutnya di
Sebut pihak ke 1 (Satu).

2. Nama : DJADJANG
Umur : 61. Tahun
Alamat : Kp. CIJAMPANG, RT/RW. 001/002
Desa Situhiang Kecamatan Pagelaran Kabupaten Cianjur.
Bertindak untuk dan atas nama Keluarga yang selanjutnya di
Sebut pihak ke 2 (Dua).

Pada hari ini Senin Tanggal Satu Bulan September Tahun Dua ribu empat belas, saya nama tersebut
diatas telah mengadakan musyawarah tentang harta yang dimiliki oleh pihak ke 1 (Satu) berupa
sebidang tanah sawah yang diperoleh dari bapak Oji (Alm) yang pada saat ini dikuasai oleh pihak ke II
(Dua). Musyawarah ini disaksikan oleh ke dua belah pihak keluarga dan pemerintah setempat. Setelah
dilaksanakan musyawrah dengan kesimpulan sebagai berikut :
- Pihak ke II (Dua) mengambil sementara tanah tersebut karena pihak ke I (Satu) mempunyai utang
piutang kepada pihak ke II (Dua).
- Pihak k eke II (Dua) menyerahkan tanah tersebut kepada pihak ke I (Satu) setelah hutangnya
dibayar. Sebesar Rp. 23.000.000, - (Dua puluh tiga juta rupiah)
- Pihak ke I (Satu) menerima atas penyerahan tanah sawah tersebut dan langsung dijual kepada pihak
ke II (Dua) dengan harga sebesar. Rp.48. 000.000,- (Empat puluh delapan juta Rupiah)
- Harga sawah sebesar. Rp. 48. 000.000,- dibayarkan hutang kepada pihak ke II (Dua) sebesar Rp.
23.000.000,- (Dua puluh tiga juta rupiah).
- Sisa harga sawah sebesar Rp. 15.000.000,- (Lima belas juta rupiah) akan dibayar oleh pihak ke II
(Dua) dengan jangka waktu 15. Hari dari sejak dibuat pernyataan ini (16 September 2014)

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat rohani jasmani tanpa
ada paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari tidak mengindahkan bunyi pernyataan
ini, maka sanggup dan bersedia dihadapkan ke pengadilan, dan untuk dijadikan sebagaimana mestinya.

Pangadegan, 01 September 2014

Yang membuat pernyataan :
Pihak Ke II (Dua) Pihak ke I (Satu)

DJADJANG HAMDAN

Saksi-saksi :

1. AGUS ( ) 5. H. LOMRI ( )

2. A.HIDAYAT( ) 6. RUSTANDI ( )

3. JAENUDIN ( ) 7. H. NAWARI ( )

4. IDAN ( ) 8. SUKAMYADI( )

Mengetahui,
KEPALA DESA PANGADEGAN KETUA MUI Desa Pangadegan

NANANG SUJANA ACEP SAEPUL MUKAROM

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

TENTANG PERWAKAPAN TANAH MILIK

Nomor : ………………………………

Dengan ini saya kepala desa Pangadegan menerangkan bahwa tanah :

Berupa :sawah, pekarangan, kebon atau tambak

Sertifikat / persil nomor :…………………………………………………….

Kelas desa :1344 / 1831 no Persil 290
Ukuran panjang : 28,5 M
Lebar : 23 m
Luas : 655 M2
Terletak di :
Kampung ; Margahayu
Desa : Pangadegan
Kecamatan : Pagelaran
Kabupaten : Cianjur
Propinsi : Jawa Barat
Dengan batas-batas Timur : Maryena / Usep
Barat : Asep Irawan / Maskanah
Utara : Iyah / H Ridwan / Usep / Hj. Wati
Selatan : Popon

Adalah benar tanah wakaf.

Demikian agar menjadi maklum bagi yang berkepentingan.

Pangadegan, ………………… 2014

KEPALA DESA PANGADEGAN

NANANG SUJANA
 SURAT PENGESAHAN NADZIR
Nomor : …………………. Tahun ……….

Pada hari ini, Selasa tanggal 24 – 02 – 1432 H. atau tanggal 26 Juli 2011 M. kami Kepala
Kantor Urusan Agama / Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf wilayah kecamatan Pagelaran setelah
Mengadakan penelitian seperlunya, mengesahkan :
1. Nama lengkap : H. NURJAMAN
Tanggal lahir / Umur : 07-07-1946
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Kewarganegaraan : WNI
Tempat tinggal : Margahayu
Jabatan dalam Nadzir sebagai : Seksi Da’wah

2. Nama lengkap : SURAHMAN

Tanggal lahir / Umur : 02-04-1965
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : WNI
Tempat tinggal : Margahayu
Jabatan dalam Ndzir sebagai : Pengurus DKM

3. Nama lengkap : SUPANDI

Tanggal lahir / Umur : 08-02-1953
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Kewarganegaraan : WNI
Tempat tinggal : Margahayu
Jabatan dalam Ndzir sebagai : Sekretaris DKM

4. Nama lengkap : HAMID

Tanggal lahir / Umur : 10-02-1978
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Kewarganegaraan : WNI
Tempat tinggal : Margahayu
Jabatan dalam Ndzir sebagai : Seksi Pembangunan

5. Nama lengkap : SUHERMAN

Tanggal lahir / Umur : 05-04-1949
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Kewarganegaraan : WNI
Tempat tinggal : Margahayu
Jabatan dalam Ndzir sebagai : Pengurus DKM

Sebagai nadzir atas tanah wakaf yang terletak di Desa Pangadegan kecamatan Pagelaran
Kabupaten Cianjur Propinsi Jawa Barat
Surat pengesahan ini berlaku sejak tanggal disahkan.

Disahkan di : ………………………………
Pada tanggal : ………………………………
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan
 Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf.

( …………………………………. )
NIP. ……………………………...

SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

Nama : H. JAMALSARI
Umur : 72 Tahun
Alamat : Kp.karyamekar RT/RW. 03 / 08 Desa Pangadegan
Kecamatan Pagelaran Kabupaten Cianjur.
Pada hari ini kamis tanggal 22 bulan januari Tahun Dua Ribu Lima Belas saya telah
menghibahkan sebidang tanah sawah milik kepunyaan saya sendiri (H. Jamalsari ) Nomor
SPPT 32 05 070 007……………kelas ……..Luas………M.2 tanah sawah tersebut terletak
di Blok Ciledug Desa Pangadegan Kec. Pagelaran Kab. Cianjur. Dengan batas-batas :

Masing-masing kepada ;

1. Nama : MAS ADAH

Umur : 25 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Pasirbangban RT/RW. ......../........ Desa Pasirbaru Kec.
Pagelaran.
Luas : ………….. M2

Sebelah Utara : Sawah Ahmad Junaedi

Sebelah Timur : Sawah Abid
Sebelah Selatan : Sawah Sariman
Sebelah Barat : Darat Udin / SD Ciranji PR

2. Nama : AHMAD JUNAEDI

Umur : 8 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp.Karyamekar .RT/RW. 03 ./ 08 Desa Pangadegan Kec.
Pagelaran.
Luas : …………. M2

Sebelah Utara : Darat SMP

Sebelah Timur : Sawah Abid
Sebelah Selatan : Sawah Mas Adah
Sebelah Barat : Darat Udin / SD Ciranji PR
Hibah tanah sawah tersebut diatas belum dibuatkan AKTA dan akan menyelesaikannya
sesuai dengan ketentuan peraturan pemerintah No 10 Tahun 1961.
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat rohani jasmani serta
tidak bisa diganggu-gugat dan sanggup dihadapkan ke pengadilan apabila keterangan
pernyataan saya ini tidak benar.
Demikian agar diketahui dan untuk dijadikan bahan sebagaimana mestinya.

Pangadegan 22 Januari 2015

Yang membuat pernyataan

Yang menerima Hibah Yang menghibahkan

1 MAS ADAH 2 AHMAD JUNAEDI H. JAMALSARI

Mengetahui,
KEPALA DESA PANGADEGAN

NANANG SUJANA

Saksi-saksi :

1.NENG-NENG ( ) 2. ADE ( )

3 DEDAH ( ) 4 SUPARMAN ( )

5 H. SODIKIN ( ) 6 HJ. NANA ( )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ENTIN BT OPIR

Umur : ............. Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp.rawadiku .RT/RW. 01 ./ 10 Desa Pangadegan
Kecamatan Pagelaran Kabupaten Cianjur.

Pada hari senin tanggal 26 bulan Januari tahun Dua Ribu Lima belas, Saya telah
mengijinkan bahwa sebidang tanah darat milik kepunyaan saya sendiri ( Entin ) nomor SPPT,
………………………. Kelas ……. Luas ……….M2 untuk didirikan bangunan tempat
tinggal dengan status Hak Guna Pakai ( HGP )dengan ketentuan selama yang bersangkutan
menduduki tempat tersebut menjadi sesepuh DKM saya tidak akan mengganggu dan atau
mengambilnya.

Tanah darat tersebut terletak di Blok Rawadiku dengan batas-batas sebagai berikut ;

Utara berbatasan dengan : ...............................................

Timur berbatasan dengan : ...............................................
Selatan berbatasan dengan : ………………………………
Barat berbatasan dengan : ………………………………

Kepada :
Nama ; Acep Sambas
Umur :……… Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Rawadiku .RT/RW. 01 ./ 10 Desa Pangadegan
Kecamatan Pagelaran Kabupaten Cianjur.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat rohani jasmani dan
sadar tampa ada paksaan dari pihak manapun serta tidak bias diganggu-gugat

Demikianlah agar kepada yang bersangkutan dapat mengetahui dan untuk dijadikan
bahan sebagaimana mestinya.

Rawadiku 26 Januari 2015

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Yang menerima Yang menyerahkan

ACEP SAMBAS ENTIN

Saksi-saksi :

1. YENI MARYANI ( ) 2. AHMAD ( )

3 MUHLIS ( ) 4. H. TAUPIK ( )

SURAT PERNYATAAN UTANG - PIUTANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................
Pekerjaan : ...............................
Alamat : Kp.................................... .RT/RW. ......... ./ ….... Desa Pangadegan
Kecamatan Pagelaran Kabupaten Cianjur.

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah terima mempunyai utang Uang Dana
Pengembangan Usaha Agrobisnis ( PUAP ) dari GAKOPTAN RAMA TANI desa
Pangadegan dengan rincian sebagai berikut
Tahun Pencairan : ...............................................
Lama Pinjaman : .................................... Tahun
Pokok Pinjaman : Rp. ........................................
Basil : Rp. ........................................
Jumlah : Rp. ........................................
Angsuran Pembayaran : Rp. ........................................
Sisa Angsuran : Rp. ........................................
Pembayaran Melaui Tabungan : Rp. ........................................
Sisa Tunggakan sebesar : Rp. ........................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat
rohani jasmanidan untuk digunakan bahan sebagaimana mestinya.

Pangadegan, ......... April 2015

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Ketua Kelompok

.................................. ................................

Mengetahui :
KETUA GAKOPTAN
 T J E P I

Indonesia, 12 Pebruari 2016

Kepada
Yth. Babah
Di
Tempat

Assalamualaikum, Wr. Wb

Pertama-tama saya panjatkan Puji serta syukur Kehadirat Allah Swt, semoga Babah

sekeluargaga diberkahi dan ada dalam lindungannya.

Babah saya ini adalah orang tuanya nyi Imas yang sekarang sedang bekerja tinggal

dikeluarga Babah telah mencapai 2 tahun lebih dan saya mengucapkan terima kasih atas

kebaikan Babah sekeluarga terhadap anak saya , selanjutnya tentang maksud dan harapan

anak Babah terhadap nyi Imas saya sebagai orang tuanya mendukung serta merestuinya

semoga tuhan mengabulkannya.

Dan untuk sementara saya mohon Babah sekeluarga dengan kerelaan hati untuk

member ijin cuti kepada anak saya pulang ke Indonesia karena saya beserta keluarga sudah

lama ingin ketemu.

Demikan yang saya sampaikan semoga Babah sekeluarga dapat mengetahuinya atas

kebijakan dan kebaikan Babah sekeluarga sebelumnya saya ucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum, Wr Wb

Hormat saya
Orang tua Imas

HAMIDIN
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : OJAD
Umur : 70 Tahun
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp Selacau .RT/.RW. 01 ./ 10 Desa Pangadegan
Kecamatan Pagelaran Kabupaten Cianjur.

Pada hari ini Rabu tanggal sepuluh bulan Pebruari tahun Dua Ribu enam belas, Saya
telah menghibahkan sebahagian tanah sawah milik kepunyaan saya sendiri (Ojad ) nomor
SPPT, 32.05.070.007.005.0230 Kelas 088 Luas 600 M2 yang terletak diblok Salacau desa
Pangadegan Kec. Pagelaran kab. Cianjur dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara berbatasan dengan : Sawah Mahpud

Timur berbatasan dengan : Sawah Oom
Selatan berbatasan dengan : Sawah Ojad
Barat berbatasan dengan : Sawah H. Endang

Kepada :
Nama ; KURAESIN
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : MRT
Alamat : Kp.Bayur .RT/RW. 003 ./ 10 Desa Pangadegan
Kecamatan Pagelaran Kabupaten Cianjur.

Hibah tersebut diatas belum dibuatkan AKTA dan akan menyelesaikannya sesuai dengan
ketentuan peraturan pemerintah nomor 10 tahun 1961.
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat rohani jasmani dan
sadar tampa ada paksaan dari pihak manapun serta tidak bias diganggu-gugat dan
sanggup dihadapkan ke pengadilan apabila keterangan saya ini tidak benar

Demikianlah agar kepada yang bersangkutan dapat mengetahui dan untuk dijadikan
bahan sebagaimana mestinya.
Rawadiku 10 Pebruari 2016

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Yang menerima Yang menyerahkan

KURAESIN O J A D

Saksi-saksi :

1. IAH ( ) 2. MAMAT ( )

3 SADMA ( ) 4. SITI HASANAH ( )

Di catat dan dibukukan dikantor desa Pangadegan
Regno : 01/521.12/2016
Tanggal : 12 – 02 – 2016

KEPALA DUSUN RAWADIKU

 BAROK GOJALI

SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IKIN B YARKUM

Umur : 71 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp.Reumagedang .RT/RW. 01 ./ 01 Desa Pangadegan
Kecamatan Pagelaran Kabupaten Cianjur.

Pada hari ini sabtu tanggal 27 bulan Juli tahun Dua Ribu Sembilan belas, Saya telah
menghibahkan sebidang tanah darat milik kepunyaan saya sendiri ( Ikin ) nomor SPPT, 32-
05-070-007-010-0159-0 Kelas 87 no C 2073 / 2824 no persil 124 Luas 204 M2
Tanah darat tersebut terletak di Blok Padama’mur dengan batas-batas sebagai berikut ;

Utara berbatasan dengan sawah : Ikin

Timur berbatasan dengan sawah : Ikin
Selatan berbatasan dengan darat : Atik Mulyani
Barat berbatasan dengan darat : H. Anisah

Kepada :
Nama ; SUHAETI
Umur : 53 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp.Reumagedang .RT/RW. 001 ./ 01 Desa Pangadegan
Kecamatan Pagelaran Kabupaten Cianjur.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat rohani jasmani dan
sadar tampa ada paksaan dari pihak manapun serta tidak bias diganggu-gugat

Demikianlah agar kepada yang bersangkutan dapat mengetahui dan untuk dijadikan
bahan sebagaimana mestinya.

Padama’mur 27 Juli 2019

YANG MENGHIBAHKAN
Yang menerima Hibah

SUHAETI IKIN

Saksi-saksi :

1 DAHLAN ( ) 2. SAHIDI ( )

3 APUD ( ) 4. NANA ( )
 SURAT KETERANGAN WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini masing masing :

1. Nama : Lilis Tariah

Tempat, Tgl Lahir : Cianjur, 14-06-1961
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp.Padama’mur .RT/RW. 01 ./ 01 Desa Pangadegan
Kecamatan Pagelaran Kabupaten Cianjur.

2 Nama : Mulyanah
Tempat, Tgl Lahir : Cianjur,
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp.Pasir Gombong .RT/RW. ./ Desa Pasir Baru
Kecamatan Pagelaran Kabupaten Cianjur.

3 Nama : Yeti Suhaeti

Tempat, Tgl Lahir : Cianjur, 06-11-1965
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp.Cipulus .RT/RW. 01 ./ 02 Desa Pangadegan
Kecamatan Pagelaran Kabupaten Cianjur.

4 Nama : Hj Enay Sulastri

Tempat, Tgl Lahir : Cianjur, 01-03-1968
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp.Cigintung .RT/RW. 01/ 021 Desa Gunung Masigit
Kecamatan Cipatat Kabupaten Bandung Barat.

5 Nama : Adong
Tempat, Tgl Lahir : Cianjur, 01-07-1973
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp.Tegal Merak .RT/RW. 04/ 05 Desa Pagermaneuh
Kecamatan Tanggeung Kabupaten Cianjur.
6 Nama : Dadi Rustandi. SH,MH
Tempat, Tgl Lahir : Cianjur, 17-05-1972
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp.Kebon Sawo .RT/RW. 04/ 01 Desa Sirnagalih
Kecamatan Cilaku Kabupaten Cianjur.

Nama nama tersebut di atas adalah betul sebagai ahli waris dari bpk H Abudin Alm
dan Ibu Hj Udjun Alm
Padama’mur ………………… 2020

1. Lilis Tariah (………………….)

2. Mulyanah (………………….)

3. Yeti Suhaeti (………………….)

4. Hj Enay Sulastri (………………….)

5. Adong (………………….)

6. Dadi Rustandi, SH,MH (………………….)