DEWAN PENGURUS WILAYAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

( INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION )
P R OV I N S I B A N T E N
Jl. Warung Jaud no. 99 RT 001/RW 01 Kp/Kel Terondol
Kec. Serang Kota Serang – Banten Telp/Fax. (0254) 8490974

Nomor : : 008 / Pan-Pel MUSWIL/ II /2023 Lebak, 27 Februari 2023

Lampiran : - Kepada Yth:
Perihal : Pemberitahuan Muswil V DPD PPNI Banten 1. Ketua DPD PPNI se-Prov. Banten
2. Ikatan/Himpunan Se-Prov.
Banten
Di
Tempat

Menindaklanjuti surat DPW PPNI Provinsi Banten Nomor : 0030.2/DPW,PPNI

Banten/U/K.S/I/2023 tanggal 24 Januari 2023 tentang Rapat Persiapan Muswil V tahun 2023
yang dilaksanakan pada tanggal 28 Januari 2023 bertempat di Graha PPNI Banten. Bersama ini
disampaikan bahwa pelaksanaan MUSWIL V DPW PPNI Provinsi Banten akan dilaksanakannya
tanggal 11-12 Maret 2023 bertempat di Kabupaten Lebak Banten , bersama ini disampaikan 
ketentuan sebagai berikut:

1. Peserta MUSWIL PPNI terdiri dari UTUSAN dan PENINJAU

2. Peserta dari UTUSAN dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Sesuai dengan AD ART Munas X PPNI tahun 2021 UTUSAN adalah pengurus PPNI dari
kepengurusan di tingkatan Dewan Pengurus Wilayah, Dewan Pengurus Daerah, Dewan
Pertimbangan Wilayah, MKEK Wilayah, yang masa kepengurusannya masih berlaku
dibuktikan dengan SK. Utusan mempunyai hak bicara, hak memilih dan dipilih.
b. Jumlah Utusan dari DPW PPNI Provinsi sebanyak 5 (lima) orang dan DPD PPNI
Kabupaten/Kota PPNI masing-masing sebanyak 3 (tiga) orang , Dewan Pertimbangan
Wilayah 1 (satu) orang, MKEK Wilayah 1 ( satu) orang.
c. Utusan WAJIB MEMBAWA SURAT MANDAT dan MENYERAHKAN SURAT
MANDAT. Surat Mandat DPW PPNI Provinsi ditandatangani Ketua dan Sekretaris DPW
PPNI Provinsi dan Surat Mandat DPD PPNI Kabupaten/Kota ditandatangani Ketua dan
Sekretaris DPD PPNI Kabupaten/Kota masing-masing.
3. Peserta dari PENINJAU dengan ketentuan sebagai berikut
a. PENINJAU adalah DPP PPNI, DPW PPNI Provinsi, DPD PPNI Kabupaten/Kota, DPK,
Pengurus Dewan Pertimbangan, Pengurus Majelis Kehormatan Etik Keperawatan,
Pengurus Ikatan dan atau Himpunan diluar Utusan dan undangan lain yang berminat
menghadiri MUSWIL. Peninjau mempunyai hak bicara, dan dipilih saja.
b. Sesuai dengan hasil pertemuan Rapat Koordinasi DPW PPNI Provinsi se Provinsi Banten
untuk Peserta dari Peninjau minimal masing-masing 10 (sepuluh) orang dari DPD PPNI
Kabupaten/Kota, Intitusi Pendidikan-minimal 3 ( tiga ) orang, Pelayanan/Praktik yang
 DEWAN PENGURUS WILAYAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
( INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION )
P R OV I N S I B A N T E N
Jl. Warung Jaud no. 99 RT 001/RW 01 Kp/Kel Terondol
Kec. Serang Kota Serang – Banten Telp/Fax. (0254) 8490974

memiliki DPK minimal 3 ( tiga) orang , Ikatan-Himpunan Provinsi masing-masing

minimal 3 ( Tiga ) orang.
c. Peninjau WAJIB MEMBAWA SURAT MANDAT dan MENYERAHKAN SURAT
MANDAT. Surat Mandat ditandatangani Ketua dan Sekretaris DPD PPNI
Kabupaten/Kota, Ikatan / Himpunan.
4. Biaya Peserta Muswil
a. Biaya peserta MUSWIL V PPNI sebesar Rp 885.000- per orang. Untuk yang menginap
dan sebesar Rp.280.000,- per orang untuk yang tidak menginap. DPW PPNI membantu
pembiayaan MUSWIL V PPNI untuk Peserta Utusan dari DPD PPNI Kabupaten / Kota
sebanyak 3 ( tiga ) orang dan Peserta dari DPP, pengurus DPW, panitia OC dan SC.
b. Peserta Muswil mendapatkan penginapan pada tanggal 10 Maret 2023 (Check in tanggal
10 Maret 2023 jam 12.00 WIB dan Check out tanggal 11 Maret 2023 jam 08.00 WIB);
mengikuti kegiatan Seminar dan Workshop, mengikuti kegiatan MUSWIL V PPNI;
dan City Tour.
5. Dress code yang digunakan Seminar dan Workshop untuk tanggal 11 Maret 2023 Jam 08.00-
11.00 WIB mengenakan batik PPNI;
a. Masing-masing DPD PPNI menyediakan satu set (Laki-laki dan Perempuan) baju daerah
masing-masing untuk dikenakan saat Parade Budaya Daerah Peserta tanggal 10 Maret
2023
b. Pembukaan MUSWIL PPNI tanggal 11 Maret 2023 jam 11.00 WIB peserta mengenakan
pakaian sebagai berikut: Laki-laki (JAS PPNI, Kemeja Putih, Bawahan Hitam, Dasi); dan
Perempuan (JAS PPNI, Kemeja Putih, Bawahan Hitam, Jilbab Merah bagi yang berjilbab).
c. Pendaftaran Peserta dari Utusan dan Peninjau dapat dilakukan kolektif ke DPD PPNI
Kabupaten / Kota dengan menggunakan sistem Google form. Link sebagai berikut:
https://forms.gle/jbVZhUXfquBhdXFR6
d. Pengiriman Surat Mandat Utusan dan Peninjau yang ditandatangani Ketua dan
Sekretaris dengan menggunakan sistem Google Form dengan batas waktu terakhir pada
tanggal 4 Maret 2023 jam 00.00 WIB dan melampirkan nama jelas dan gelar serta Foto
terbaiknya dengan atribut ppni.
e. Peserta Utusan dan Peninjau tidak dapat digantikan (harus sesuai dengan surat mandat),
karena akan dimasukkan ke dalam sistem.
f. Pembayaran dapat dilakukan di rekening sebagai berikut: BNI Cabang Rangkasbitung
Nomor Rekening: 813151989 Atas nama DPD PPNI Kab. Lebak
g. Bukti pembayaran sudah dituliskan Nama Peserta dari Utusan dan Peninjau sesuai
dengan Surat Mandat dapat dikirimkan ke email dpdppnikabupatenlebak@gmail.com
 DEWAN PENGURUS WILAYAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
( INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION )
P R OV I N S I B A N T E N
Jl. Warung Jaud no. 99 RT 001/RW 01 Kp/Kel Terondol
Kec. Serang Kota Serang – Banten Telp/Fax. (0254) 8490974

h. Narahubung pendaftaran dan informasi: Nama: Ns. Dini Saptika Ratnasari, SKM, S.Kep.
HP 087773776777 dan Nama Ns. Deni Hermawan, S.Kep. Hp 081319752175
i. Sudah mengisi surat pernyataan yang ditandangangani di atas materai Rp10.000

Demikian edaran ini kami sampaikan agar kiranya dapat menjadi perhatian. Atas
perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Panitia MUSWIL V Provinsi Banten

Ketua Panitia Stering Comite Ketua Panitia Organation Comite
Musyawarah wilayah ke-V PPNI Banten Musyawarah wilayah ke-V PPNI Banten

H. Sayuti , SKM., S.Kep., M.Kes Endang Komarudin, SKM., S.Kep., M.A

NIRA. 36030020992 NIRA. 36020092285

Mengetahui,
Ketua DPW PPNI Provinsi Banten

H. Ahmad Darajat, S.Pd, S.KM., S.Kep., M.KM., Ph.D.

NIRA. 36040020589
 DEWAN PENGURUS WILAYAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
( INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION )
P R OV I N S I B A N T E N
Jl. Warung Jaud no. 99 RT 001/RW 01 Kp/Kel Terondol
Kec. Serang Kota Serang – Banten Telp/Fax. (0254) 8490974

SURAT PERNYATAAN
KOMITMEN MENJAGA SUASANA KONDUSIF DAN KETERTIBAN
MUSYAWARAH WILAYAH PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA PROVINSI
BANTEN KE V

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. HP :
Asal Utusan :

Menyatakan bahwa saya berkomitmen hertanggungiawab penuh mensukseskan Musyawarah

Wilayah PPNI Provinsi Banten yang ke 5 (Lima) serta menjaga suasana kondusif dan ketertiban
selama kegiatan.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Lebak, Maret 2023

Materai Rp 10.000;
(....................................)
Nira
 DEWAN PENGURUS WILAYAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
( INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION )
P R OV I N S I B A N T E N
Jl. Warung Jaud no. 99 RT 001/RW 01 Kp/Kel Terondol
Kec. Serang Kota Serang – Banten Telp/Fax. (0254) 8490974

SURAT PERNYATAAN
MEMATUHI PROTOKOL KESEHATAN
MUSYAWARAH WILAYAH PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
PROVINSI BANTEN KE – V

Saya yang berlanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

No.HP :

Asal Utusan :

Menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi protokol kesehatan selarna mengikuti kegiatan MUSWIL V PPNI
BANTEN dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Menunjukkan hasil Swab Antigen/ Swab RT PCR/ Genose dengan hasil negatif

2. Mengikuti ketentuan Sw-ab Antigen selama kegiatan MUSWIL PPNI Banten yang dijadwalkan oleh panitia

3. Mematuhi protokol kesehatan Covid-l9 dengan ketat (menggunakan masker, cuci tangan dan physical
distancing)

Demikian surat ini saya btut dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Lebak, Maret 2023

Materai Rp 10.000;
(....................................)
NIRA.
 DEWAN PENGURUS WILAYAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
( INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION )
P R OV I N S I B A N T E N
Jl. Warung Jaud no. 99 RT 001/RW 01 Kp/Kel Terondol
Kec. Serang Kota Serang – Banten Telp/Fax. (0254) 8490974

SURAT MANDAT
Nomor: ......../ DPD.PPNI Kab.Lebak/ M/ K.S X/ III/ 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan : Ketua DPD PPNI
Nama :
Jabatan : Sekertaris DPD PPNI
Memberikan Mandat Kepada:

Pilihan Sidang Komisi

No Nama Jabatan NIRA
(A, B, C)*
1
2
3

Sebagai Peserta UTUSAN MUSWIL PPNI Banten Ke V, yang diselenggarakan pada tanggal 11
Maret 2023 di Hall Latansa Mashiro, Jl. Soekarno-Hatta by pass Pasirjati, Cijoro Pasir, Kec. Rangkasbitung,
Kabupaten Lebak, Banten 42317

Demikian Surat Mandat ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lebak, Maret 2023

Dewan Pengurus Daerah

Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Kabupaten Lebak

Ketua DPD PPNI lebak Sekretaris DPD PPNI Lebak

Endang Komarudin, SKM., S.Kep., M.A Hj. Yopi Yulianti S.Kep, Ners
NIRA. 36020092285 NIRA. 36020272715