PROSES KREDENSIAL BIDAN BARU

A. IDENTITAS
1. Nama :
2. No. Ijasah :
3. No. STR :
4. Pendidikan terakhir :
5. Jabatan fungsional terakhir (Bila ada):

B. PROSES KREDENSIAL :
Hasil Keterangan
No. Verifikasi
Ya Tidak
Administratif : Lamaran, curriculum vitae
1.
Administrasi lain : KTP, Foto, dll
Kredensial Kompetensi
Keaslian Ijasah dan transkrip dari institusi
2.
pendidikan

3. Keaslian sertifikat uji kompetensi

4. Keaslian STR/ Surat Tanda Registrasi

5. Transkrip nilai
Surat pengalaman kerja (tempat kerja
6.
sebelumnya)*

7. SIPB (tempat kerja sebelumnya)*

8. Sertifikat pelatihan yang menunjang

*) bila ada

C. Hasil Kredensial

No. Kewenangan Klinis Wawancara Demonstrasi Disetujui

Keterampilan
 Klinis
K BK K BK K BK

1. Menerapkan prinsip etika kebidanan

2. Keselamatan pasien
Melakukan komunikasi interpersonal
3.
dalam asuhan kebidanan
Menerapkan prinsip pengendalian dan
4.
pencegahan infeksi
Melakukan tindakan-tindakan
5.
pencegahan cedera
6. Memfasilitasi kebutuhan oksigen
Memfasilitasi kebutuhan elektrolit dan
7.
cairan
8. Mengukur tanda-tanda vital
9. Melakukan resusitasi neonatus
Melakukan pemeriksaan abdomen/
10.
Leopold
11. Melakukan pemantauan HIS
12. Melakukan pemeriksaan kelengkapan
plasenta
13. Melakukan pengukuran DJJ
menggunakan doppler
14. Melakukan pemeriksaan dalam panggul
15. Melakukan BHD (Bantuan Hidup
Dasar)

D. Rekomendasi :
Semua Kewenangan klinis yang diusulkan sebagai bidan klinis pada jenjang karir Pra BK
dengan supervisi Clinical Mentor di unit ________________ dapat diberikan dan dilaksanakan
sebagaimana mestinya. Semua proses kredensial telah dilaksanakan sesuai
kebijakan/pedoman/panduan yang berlaku.
……………, ……./ ……/………
Bidan Pemohon Sub Komite Kredensial

(__________________) (_________________)

Ketua Komite Keperawatan

(__________________)