DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR

PUSKESMAS SUDIANG
Jalan Goa Ria Km 18 Sudiang Tlp.0411-553190
MAKASSAR

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONCENT)

Saya yang bertanda tangan dengan ini:

Nama :
Umur/ Jenis Kelamain :
Alamat :
Jenis Tindakan :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya
Setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhnya tentang tindakan yang akan dilakukan
terhadap diri saya/ anak/ keluarga saya dengan akibat sampingan dan resiko yang akan terjadi,
dengan ini saya SETUJU diberikan tindakan medik sesuai standar profesi.

Makassar,...........................20
Yang membuat Pernyataan Penanggung Jawab

(............................................) ASHANI, Skep.NS

NIP: 19811214 200701 2 008

DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR

PUSKESMAS SUDIANG
Jalan Goa Ria Km 18 Sudiang Tlp.0411-553190
MAKASSAR

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONCENT)

Saya yang bertanda tangan dengan ini:

Nama :
Umur/ Jenis Kelamain :
Alamat :
Jenis Tindakan :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya
Setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhnya tentang tindakan yang akan dilakukan
terhadap diri saya/ anak/ keluarga saya dengan akibat sampingan dan resiko yang akan terjadi,
dengan ini saya SETUJU diberikan tindakan medik sesuai standar profesi.

Makassar,...........................20
Yang membuat Pernyataan Penanggung Jawab

(............................................) ASHANI, Skep.NS

NIP: 19811214 200701 2 008