Anda di halaman 1dari 1

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:


Nama : Drs. SARJONO, M.Pd
Tempat, tanggal lahir : Lamongan, 8 Februari 1965
Tempat tugas : Pengawas PAI Tk. Menengah Kec. Paciran
Alamat : RT : 01 RW : 01 Desa Porodeso Kec. Sekaran Kab. Lamongan
Nomor Telepon : 089508058634

Dengan ini menyatakan bahwa SKMT atas nama:


Nama : PURWANTO, S.Pd
Tempat, tanggal lahir : Lamongan, 1 April 1981
RA/ Madrasah : MA. Muhammadiyah 1 Paciran
Mengajar mapel : Matematika
Alamat Madrasah : Ponpes. Karangasem Muhammadiyah Paciran Lamongan
Nomor Telepon : 081331659262

Telah saya teliti dan koreksi dengan sebenarnya, dan layak untuk dibayarkan tunjangan profesinya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya sampaikan. Jika di kemudian hari Pakta Integritas saya ini tidak
benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai dengan peratutan perundang-undangan, termasuk
mengembalikan tunjangan yang telah diterima ke kas Negara.

Lamongan, 25 September 2017


Pembuat Pernyataan,

Materai 6000

Drs. SARJONO, M.Pd


NIP. 196502081995121004

Anda mungkin juga menyukai