PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Pendopo Tegalkalong Sumedang Tlp (0261) 201237 Fax ( 0261) 206377 Sumedang
Web.Site : www. Disdik sumedang.com
==========================================================================

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SUMEDANG
Nomor : / /

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs. H. Eem Hendrawan, M.M.Pd

NIP : 19590417 198003 1 006
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Sumedang
Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Sumedang

Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Kategori II:

Nama : Mamat
Tempat Tanggal Lahir : Sumedang, 12 Oktober 1970
Pendidikan : SMEA ( Akuntansi )
Formasi Jabatan : Tenaga Teknis
Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten sumedang
Unit SMP Negeri 3 Sumedang

Berdasarkan surat Pernyataan dari Kepala Kepala SMP Negeri 3 Sumedang Nomor:
800/088/SMP.03/2014 Tanggal 6 Mei 2014 Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab
atas data Tenaga Honorer tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar,
maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun
pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Sumedang, 6 Mei 2014

Yanag membuat pernyataan,

Materai
6.000

(Drs. H. Eem Hendrawan, M.M.Pd)

Pembina Utama Muda
NIP. 19590417 198003 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 3 SUMEDANG
Jl. Dr. Saleh NO. 08 Telepon (0261) 201607 Sumedang 45311
==========================================================================

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KEPALA SEKOLAH SMP NEGERI 3 SUMEDANG
Nomor : / /

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. Cecep Edy Karyana, S.Pd.,M.M.Pd

NIP : 19610728198111 1 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten sumedang
Unit SMP Negeri 3 Sumedang
Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Kategori II:

Nama : Mamat
Tempat Tanggal Lahir : Sumedang, 12 Oktober 1970
Pendidikan : SMEA ( Akuntansi )
Formasi Jabatan : Tenaga Teknis
Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten sumedang
Unit SMP Negeri 3 Sumedang

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut telah
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar,
maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun
pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Sumedang, Mei 2014

Yang membuat pernyataan,

Materai
6.000

H. CECEP EDY KARYANA, S.Pd.,M.M.Pd

NIP. 19610728198111 1 001
 Sumedang,
Kepada:
Yth. Bapak Bupati Sumedang
di-
Sumedang
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Mamat
b. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………..
c. Jenis Kelamin : …………………………………………………..
d. Agama : …………………………………………………..
e. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………..
f. Pekerjaan sekarang : …………………………………………………..
g. Alamat : …………………………………………………..

Dengan ini menyampaiakan permohonan kepada Bapak agar dapat diangkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil pada Pemerintahan Kabupaten Sumedang.

2. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :

a. Daftar Riwayat Hidup;
b. Salinan Sah Ijazah atau Surat Tanda Tamat Belajar yang dilegalisir oleh Pejabat yang
berwenang beserta transkip nilai;
c. Surat Pernyataan telah secara nyata melaksanakan Tugas sebagai Tenaga Honorer dan
telah menunjukan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi;
d. Surat Pernyataan :
1. Tidak pernah dihukum Penjara atau kurungan berdasarkan Keputusan Pegadilan yang
sudah mempunyai kekuatan Hukum yang tetap, karena dengan sengaja melakukan suatu
tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai Pegawai BUMN/BUMD atau pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang
ditentukan Pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan atau anggota partai politik.
e. Surat pernyataan bersedia ditempatkan di Wilayah Kabupaten Sumedang;
f. Surat Keterangan Kelakuan Baik dari Polres;
g. Pas Photo berwarna terbaru 3x4 sebanyak 10 lembar;
h. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani;
i. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotoprika, prekusor dan
zat adiktif lainnya;
j. Surat Keputusan pengangkatan pertama sampai dengan akhir sebagai Tenaga Honorer;
k. Surat Pernyataan yang dibuat oleh atasan langsung;
l. Surat Pernyataan tanggung jawab mutlak Tenaga Honorer;
m. Surat Pernyataan tanggung jawab mutlak Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK).
n. Rekapitulasi Absens;
o. Kartu Peserta Seleksi Asli.

Demikian kiranya Bapak dapat mempertimbangkan lamaran saya.

P e l a m a r,

Materai
Rp.6000
Catatan:
1. Ditulis tangan
2. Menggunakan kertas polio bergaris
3. Menggunakan tinta hitam
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 3 SUMEDANG
Jl. Dr. Saleh NO. 08 Telepon (0261) 201607 Sumedang 45311
==========================================================================
ANAK LAMPIRAN I-k
PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 9 TAHUN 2012
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN
PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 800/088/SMP.03/2014

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Cecep Edy Karyana, S.Pd.,M.M.Pd

NIP : 19610728198111 1 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Organisasi : SMP Negeri 3 Sumedang
Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten sumedang

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : Mamat
Tempat/Tgl. Lahir : Sumedang, 12 Oktober 1970
Pendidikan/Jurusan : SMEA ( Akuntansi )
Unit Kerja : SMP Negeri 3 Sumedang
Alamat : Jl. Pager Betis Dsn Bosok Rt. 02/03 Ds. Sukagalih
Kec. Sumedang Selatan

1. Sejak diangkat sebagai Tenaga Honorer mulai tanggal 5 Januari 1994 sampai dengan saat ini
masih melaksanakan tugas secara terus menerus
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Tenaga Honorer telah mennunjukan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar,
saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Sumedang, 6 Mei 2014

Disahkan Yang membuat pernyataan

Kebenarannya oleh Kepala Sekolah,
Kepala Dinas Pendidikan Kab. Sumedang

H. EE HENDRAWAN, M.M.Pd H. CECEP EDY KARYANA, S.Pd.,M.M.Pd

NIP. 195904171980031006 NIP. 19610728198111 1 001

*) Tulislah jabatan atasan langsung dari Tenaga Honorer dimaksud.

**) Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan, sekurang-
kurangnya pejabat struktural eselon II.
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN
DI WILAYAH KABUPATEN SUMEDANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mamat
Tempat Tanggal Lahir : Sumedang, 12 Oktober 1970
Agama : Islam
Alamat : Jl. Pager Betis Dsn. Bosok Rt. 02/03 Ds Sukagalih
Kec. Sumedang Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya diangkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri saya bersedia ditempatkan di Wilayah Kabupaten
Sumedang dan bersedia tidak akan menuntut pindah tempat bekerja selama 5 (lima) tahun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka
Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah. Apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sumedang, Mei 2014

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000

M A M A T
 ANAK LAMPIRAN I-d KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mamat
Tempat Tanggal Lahir : Sumedang, 12 Oktober 1970
Agama : Islam
Alamat : Jl. Pager Betis Dsn. Bosok Rt. 02/03 Ds Sukagalih
Kec. Sumedang Selatan

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai BUMN/BUMD atau pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan
Pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………………….., ……………….

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000

……………………………..
 Lampiran II
Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : K.26-30/V.23-4/99
Tanggal : 27 Februari 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

TENAGA HONORER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mamat
Tempat Tanggal Lahir : Sumedang, 12 Oktober 1970
Pendidikan : SMEA ( Akuntansi )
Formasi Jabatan : Teknis Administrasi
Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Sumedang
Unit SMP Negeri 3 Sumedang

Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer Kategori II bertanggung jawab atas kebenaran
data yang saya pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil telah
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap
bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Sumedang, 6 Mei 2014

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000

M A M A T
 Lampiran I
Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : K.26-30/V.23-4/99
Tanggal : 27 Februari 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : Menteri/Ketua Lembaga/Gubernur/Bupati/Walikota
Instansi :

Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Kategori II :

Nama :
Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Formasi Jabatan :
Instansi :

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut telah
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap
bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

…………, ………………….
Yang membuat pernyataan,
Menteri/Ketua Lembaga/Gubernur/Bupati/Walikota

Materai Rp. 6000

( …………………………….)
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

Pas Photo
Hitam Putih
3x4 cm

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap

2 NIP

3 Pangkat dan Golongan Ruang

4 Tempat Lahir/Tgl. Lahir

5 Jenis Kelamin

6 Agama

7 Status Perkawinan

a. Jalan

b. Kelurahan / Desa

c. Kecamatan
8 Alamat Rumah
d. Kabupaten / Kota

e. Provinsi

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm)

b. Berat Badan (kg)

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri cirri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

x)Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN.

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NAMA STTB/TANDA NAMA

NO TINGKAT PENDID JURUSAN LULUS/IJAZAH TEMPAT SEKOLAH/DIREKTUR/
IKAN TAHUN DEKAN/PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 D.I

5 D.II

6 D.III/AKADEMI

7 D.IV

8 S.1

9 S.2

10 S.3

11 SPESIALI I

12 SPESIALI II

13 PROFESI

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

LAMANYA/
IJAZAH/TANDA
NAMA/KURSUS/ TGL/BLN/
NO LULUS SURAT KET. TEMPAT KET.
LATIHAN THN/S.D/TGL/
TAHUN
BLN/THN
1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

PERATUR
GOL. BERLAKU
AN YANG
NO PANGKA RUANG TERHITUNG GAJI
SURAT KEPUTUSAN DIJADIK-
T PENG- MULAI POKOK
AN
GAJIAN TANGGAL
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan

GOL. BERLAKU
NO RUANG TERHITUNG GAJI
PANGKAT SURAT KEPUTUSAN
PENG- MULAI POKOK
GAJIAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA BINTANG / SATYA TAHUN NAMA NEGARA / INSTANSI

NO
LENCANA PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERI

1 2 3 4

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

TUJUAN
NO NEGARA LAMANYA YG MEMBIAYAI
KUNJUNGAN

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO NAMA PEKARJAAN KET.
LAHIR LAHIR NIKAH

1 2 3 4 5 6 7
 2. Anak

JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH/

NO NAMA KET.
KELAMIN LAHIR LAHIR PEKARJAAN

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu Kandung

TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/UMUR

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/UMUR

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/UMUR

1 2 3 4 5
VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

KEDUDUKAN NAMA
NAMA DALAM TH S.D
NO DALAM TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI TH
ORGANISASI ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

KEDUDUKAN NAMA
NAMA DALAM TH S.D
NO DALAM TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI TH
ORGANISASI ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

4.
KEDUDUKAN NAMA
NAMA DALAM TH S.D
NO DALAM TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI TH
ORGANISASI ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
PEJABAT NOMOR PEKERJAAN

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dumuka pengadilan serta
bersedia menerima tindakan yang diambil oleh pemerintah.

………………………………………
Yang membuat,

(………………………………….)

PERHATIAN
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam;
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar
dituliskan diatas atau dibawahnya dan di paraf;
3. Kolom yang kosong diberi tanda.
 REKAPITULASI KEHADIRAN PEGAWAI
TAHUN : ……………..

1. Nama Honorer :
2. Jabatan :
3. Unit Kerja :

JUMLAH TIDAK HADIR

TIDAK TIDAK TTD
NO. BULAN HARI HADIR
HADIR APEL YBS.
KERJA
S CS TK TL I C DL
1 JANUARI

2 PEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBE
R
10 OKTOBER

11 NOPEMBER

12 DESEMBER

JUMLAH

Sumedang, ……………………….

Kepala OPD

(………………………………………..)
NIP. ………………….

Keterangan :
S : Sakit
CS : Cuti Sakit
TK : Tanpa Keterangan
TL : Terlambat
I : Ijin
C : Cuti
DL : Dinas Luar
 PERSYARATAN PEMBERKASAN CPNS KATAGORI II

a. Daftar Riwayat Hidup; Masing-

Masing
b. Salinan Sah Ijazah atau Surat Tanda Tamat Belajar yang
Rangkap 4
dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang beserta transkip
nilai;
c. Surat Pernyataan telah secara nyata melaksanakan Tugas
sebagai Tenaga Honorer dan telah menunjukan disiplin
serta mempunyai integritas yang tinggi;
d. Surat Pernyataan :
1. Tidak pernah dihukum Penjara atau kurungan
berdasarkan Keputusan Pegadilan yang sudah
mempunyai kekuatan Hukum yang tetap, karena dengan
sengaja melakukan suatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas
permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai
BUMN/BUMD atau pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai
Negeri/Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik
Indonesia atau Negara lain yang ditentukan Pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan atau anggota partai politik.
e. Surat pernyataan bersedia ditempatkan di Wilayah
Kabupaten Sumedang;
f. Surat Keterangan Kelakuan Baik dari Polres;
g. Pas Photo berwarna terbaru 3x4 sebanyak 10 lembar;
h. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani;
i. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan
narkotika, psikotoprika, prekusor dan zat adiktif lainnya;
j. Surat Keputusan pengangkatan pertama sampai dengan
akhir sebagai Tenaga Honorer;
k. Surat Pernyataan yang dibuat oleh atasan langsung;
l. Surat Pernyataan tanggung jawab mutlak Tenaga Honorer;
m.Surat Pernyataan tanggung jawab mutlak Pejabat
Pembina Kepegawaian (PPK).

KET: TANGGAL SURAT LAMARAN 10 FEBRUARI 2014 S.D. 6 MEI 2014

BUKAN HARI LIBUR