DATA NASABAH KREDIT

Nama Nasabah Ir. Sumarno

Alamat Nasabah Kebokuning RT 03,

Desa Terong
Kecamatan Dlingo
Kode Pos
Nama Instansi/Perusahaan Dispermadesdukcapil Provinsi Jawa
Tengah
Alamat Kantor Perusahaan Jl. Menteri Supeno 17 Semarang
Telepon Rumah/Kantor (024) 8311621
No. HP 085643253125
Tempat Tanggal Lahir Grobogan, 10 April 1962
No. KTP 3402111004620001
Masa Berlaku KTP Seumur hidup
Nama Ibu Kandung Markonah (Alm)

Foto Copy KTP Nasabah Foto Nasabah

Fotot Copy KTP Isteri Foto Istri

 SURAT PENJAMIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Agus Suranta, M.Si
Pangkat : Pembina TK I
Jabatan : Sekretaris Dispermadesdukcapil Provinsi Jawa Tengah

Nama : Irjani Pudji Astuti, SE

Pangkat : Penata TK. I
Jabatan : Bendahara Gaji/Juru Bayar
Menyatakan tidak keberatan atau menyetujui pinjaman yang akan diberikan oleh
PT Bank pembangunan Daerah Jawa Tengah Cabang Pembantu Setwilda, kepada :

Nama : Ir. Sumarno

Pangkat : Penata TK I
Jabatan : Staf Bidang Penataan Desa
Dengan jumlah setinggi - tingginya Rp.60.000.000 terbilang enam puluh juta rupiah
dengan jangka waktu 2 tahun atau 24 bulan.
Sehubungan dengan adanya fasililitas pinjaman dari PT. Bank Pembangunan
Daerah Jawa Tengah Cabang Pembantu Setwilda untuk Karyawan/wati tersebut di
atas, dengan ini kami memberikan jaminan atas kelancaran pembayaran angsuran
Pokok dan Bunga yang menjadi kewajiban karyawan/wati kami sampai kredit
lunas.
Adapun jaminan kami meliputi :
1. Bersedia melaksanakan pemotongan gaji untuk melunasi hutang dan bunga
setiap bulan serta menyetorkan kepada PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa
Tengah Cabang Pembantu Setwilda.
2. Pembayaran angsuran pokok dan bunga itu paling lambat tanggal.............
harus sudah kami setorkan ke PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Tengah
Cabang Pembantu Setwilda atas keterlambatan penyetoran itu kami bersedia
dekemnakan denda .......... per bulan yang menjadi tanggung jawab kami untuk
menagih kepada karyawan/wati yang bersangkutan.
3. Bila karyawan/wati tersebut mengajukan pensiun dini, maka kami akan
memotong dana pensiun uang bersangkutan dan santunan lainnya untuk
melunasi sisa pinjamannya, dan atau mengusahakan pembayaran gaji melalui
PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Tengah Cabang Pembantu Setwilda.
4. Bila karyawan/wati tersebut pindah ke darah lain atau diberhentikan dengan
tidak hormat, maka kami akan mengusahakan secara optimal sedemikian rupa
sehingga sisa pinjaman dapat dilunasi.

Demikian surat penjamin ini kami tanda tangani dan untuk dipergunakan seperlunya.
Semarang, September 2017

Pemberi Jaminan

Bendahara Gaji/Juru Bayar an. Kepala Dispermadesdukcapil

Provinsi Jawa Tengah
Sekretaris

IRJANI PUDJI ASTUTI , SE Ir. AGUS SURANTA, M.Si

NIP,19690608199303 2 006 NIP. 19670421 199203 1 014
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Sumarno

Jabatan : Staf Bidang Penataan Desa
Alamat : Kebokuning RT 03, Terong, Dlingo, Bantul, Yogyakarta

Dengan ini memberi Kuasa kepada :

PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Tengah Cabang Pembantu Setwilda untuk
menerima /memotong gaji yang kami terima dari Bandahara Gaji/Juru Bayar
sebesar Rp. 2.811.000,- (dua juta delapan ratus sebelas ribu rupiah.)
Sampai kredit lunas berdasarkan Perjanjian Kredit dengan PT Bank Pembangunan
Daerah Jawa Tengah Cabang Pembantu Setwilda Tanggal.............................
No.................... Sesuai dengan Surat Perintah Kepala Bendahara/Juru Bayar.

Kemudaian yang bersangkutan maklum dan surat kuasa dapat dipergunakan

dengan seperlunya.

Semarang, September 2017

Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Tengah
Cabang Pembantu Setwilda

.................................... Ir. S U M A R N O
NIP. 19620410 199393 1 002

Mengetahui/menyetujui

an. Kepala Dispermadesdukcapil Bendahara Gaji/Juru Bayar

Provinsi Jawa Tengah Pengelola Angsuran Kredit Kolektif
Sekretaris

Ir. AGUS SURANTA, M.Si IRJANI PUDJI ASTUTI, SE

NIP. 19670421 199203 1 014 NIP. 19690608199303 2 006
 SURAT PERINTAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Sumarno

NIP : 19620410 199403 1002

Pangkat : Penata Tk. I /III.d

Jabatan : Staf Bidang Penataan Desa Dispermadesdukcapil Provinsi

Jawa Tengah
Alamat : Kebokuning RT 03, Desa Terong, Kec. Dlingo, Kab. Bantul
Yogyakarta

Dengan ini memberikan perinntah sepenuhnya kepada Bandahara/juru bayar /

Pengelola Angsuran Kredit Kolektif Dinas/Instansi Dinas Pemberdayaan Masyarakat
Desa Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah untuk memotong
gaji/honorarium kami setiap bulan yang kami terima dari Instansi Dinas
Pemberdayaan Masyarakat Desa Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Provinsi
Jawa Tengah sebesar . Rp.2.811.000,- (dua juta delapan ratus sebelas ribu rupiah)
untuk membayar angsuran pinjaman kami setiap bulannya kepada PT. Bank
Pembangunan Daerah Jawa Tengah Cabang Setwilda sampai pinjaman tersebut
lunas.

Semarang, September 2017

Yang menerima perintah Yang memberi Perintah
Bendahara/juru bayar/Pengelola
Angsuran Kredit Kolektif

IRJANI PUDJI ASTUTI, SE Ir. S U M A R N O

NIP. 19690608199303 2 006 NIP. 19620410 199403 1 002

Mengetahui

an. Kepala Dispermadesdukcapil Provinsi Jawa Tengah

Sekretaris

Ir. AGUS SURANTA, M.Si

NIP. 19670421 199203 1 014
 SURAT KETERANGAN
REKOMENDASI / PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Agus Suranta, M.Si

Jabatan : Sekretaris Dispermadesdukcapil Provinsi Jawa Tengah

Dengan ini memberi ijin kepada :

Nama : Ir. Sumarno

NIP : 19620410 199403 1 002

Jabatan : Staf Bidang Penataan Desa Dispermadesdukcapil Prov. Jateng

Untuk mengajukan permohonan kredit karyawan ( Personal Loan) di PT. Bank

Pembangunan Daerah Jawa Tengah Cabang Pembantu Setwilda dan
menerangkan bahwa yang bersangkutan tidak sedang mengalami masalah di
Instansi Dinas Pemberdayaan Masyarakat Desa Kependudukan Dan Pencatatan
Sipil Provinsi Jawa Tengah.

Demikian untuk menjadi periksa.

Semarang, September 2017

an. Kepala Dispermadesdukcapil Provinsi Jawa Tengah
Sekretaris

Ir. AGUS SURANTA, M.Si

NIP. 19670421 199203 1 014
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Sumarno

Jabatan : Staf Bidang Penataan Desa
Alamat : Kebokuning RT 03, Terong, Dlingo, Bantul, Yogyakarta

Untuk selanjutnya di sebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada :

Nama : Irrjani, SH
Jabatan : Bendahara Gaji Dispermadesdukcapil
Alamat : Jl. Menteri Supeno 17 Semarang

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk memotong gaji milik Pemberi Kuasa guna
pembayaran angsuran kredit di PT. Bank Jawa Tengah Cabang Pembantu SETDA.
Berdasarkan perjanjian Kredit No. ........ sebesar Rp. ...................
( .......................................) setiap bulan, dan mulai pada bulan ..................... sampai
kredit tersebut lunas.

Demikian surat kuasa ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, September 2017

Yang Menerima Kuasa Pemberi Kuasa

Irjani, SH Ir. Sumarno

Mengetahui
PT.Bank Jateng an. Kepala Dispermadesdukcapil
Provinsi Jawa Tengah
Sekretaris

Ir. AGUS SURANTA, M.Si

NIP. 19670421 199203 1 014
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Agus Suranta, M.Si.

NIP : 19670421 199203 1 014

Pangkat/Golongan : Pembina Tk, I / IV B

Jabatan : Sekretaris Dispermadesdukcapil Prov. Jateng

menerangkan bahwa :

Nama : Ir. Sumarno

NIP : 19620410 199403 1 002

Pangkat /Golongan : Penata Tk. I /III. D

Jabatan : Staf Bidang Penataan Desa

Mendapatkan penghasilan tambahan dari :

Uang Transport : Rp. -

Uang Kesejahteraan: Rp. 5.250.000,-

Uang Lembur : Rp -

Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Semarang, September 2017

an. Kepala Dispermadesdukcapil Provinsi Jawa Tengah
Sekretaris

Ir. AGUS SURANTA, M.Si

NIP. 19670421 199203 1 014

DATA NASABAH KREDIT

( Pengisian mohon diisi dengan lengkap )

Nama Nasabah Ir. Sumarno

Alamat Nasabah Kebokuning RT 03, Terong, Dlingo,
Bantul, Yogyakarta

Desa Terong
Kecamatan Dlingo
Kode Pos
Nama Instansi/Perusahaan Dispermadesdukcapil Provinsi Jawa
Tengah
Alamat Kantor Perusahaan Jl. Menteri Supeno 17 Semarang
Telepon Rumah/Kantor (024) 8311621
No. HP 085643253125
Tempat Tanggal Lahir Grobogan, 10 April 1962
No. KTP 3402111004620001
Masa Berlaku KTP Seumur hidup
Nama Ibu Kandung Markonah (Alm)

Foto Copy KTP Nasabah Foto Nasabah

Fotot Copy KTP Isteri Foto Istri