SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Riswandi
Alamat : Kalijudan 15-C / 6 RT002/RW005 Kel. Kalijudan Kec. Mulyorejo
Surabaya
No. KTP : 3578261111790001

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima manfaat pensiun sekaligus dari Dana
Pensiun Pegawai Bank Jatim, secara Tunai sebesar Rp. 48.511.255,00 (Empat puluh delapan
juta lima ratus sebelas ribu dua ratus lima puluh lima rupiah) dan dengan diterimanya
manfaat pensiun tersebut, maka semua fasilitas dari Dana Pensiun dihentikan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Surabaya,
Yang membuat pernyataan

RISWANDI
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

.
Nama : Evie Andari
Alamat : Jl. Antartika 18, Sidoarjo
No. KTP : 3515154710700001

Sehubungan dengan persyaratan kelengkapan data administrasi bagi pegawai purna tugas
Bank Jatim, dengan ini saya menyatakan bahwa Salinan Surat Keputusan Pemberhentian
Pegawai No. 050/161/KEP/DIR/SDM, Tanggal 28 September 2012 hilang.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Surabaya,
Yang membuat pernyataan

EVIE ANDARI

BAYU ENDRASASANA
 Surabaya, 10 Januari 2018

Kepada
Yth. Ketua Yayasan Pegawai
PT. Bank Jatim
Jl. Ngagel Jaya 18
Di
Surabaya

Dengan hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan pengantian biaya Rs. Anak kami yang bernama :
Astri Karunia Dewi Rizkwanti anak dari Alm. C. Herman Aryono , yang di rawat di RS.
Rumah Sakit Katolik St. Vincentius a Paulo, Jl. Diponegoro No. 51, Surabaya, dengan
rincian terlampir.

Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terimakasih.

Hormat kami,

MF. SRI REJEKI

( Jd. Alm. C. Herman Aryono)
 SURAT KETERANGAN
No. /XII/DPP/BPD/20

Pengurus Dana Pensiun Pegawai Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Titik Istriwi Hanifawati (Jd. Alm. Sunardi)

Alamat : Jl. Melati VI/21 RT/RW 003/008 Kel. Ngronggo, Kediri
Pekerjaan : Pensiunan Bank Jatim

Yang bersangkutan adalah benar-benar penerima manfaat pensiun dari Dana Pensiun
Pegawai Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur, dengan manfaat pensiun yang diterima
setiap bulan sebesar Rp. 1.447.443,00

Demikian surat keterangan ini dibuat dan untuk dipergunakan seperlunya.

Surabaya, 30 Desember 2020

DANA PENSIUN PEGAWAI

BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR

SUJITNO HERY SUHARTINI

Direktur Utama Direktur Umum & Kepesertaan
 SURAT KETERANGAN
No. /VII/DPP/BPD/17

Pengurus Dana Pensiun Pegawai Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Bambang Rushadi

Alamat : Puri Kencana Karah F-1, Surabaya
Pekerjaan : Pensiunan Bank Jatim

Yang bersangkutan beserta istri dan anak-anaknya tidak ada program BPJS dari Dana
Pensiun Pegawai Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan untuk dipergunakan seperlunya.

Surabaya, 07 Juli 2017

DANA PENSIUN PEGAWAI

BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR

SUJITNO HERY SUHARTINI

Direktur Utama Direktur Umum & Kepesertaan
 SURAT KETERANGAN
No. /I/DPP/BPD/2017

Pengurus Dana Pensiun Pegawai Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Achmad Hidayat Putro.

Alamat : Jl. Garuda No. 24, Sampang

Yang bersangkutan adalah benar-benar penerima manfaat pensiun dari Dana Pensiun
Pegawai Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur, dengan manfaat pensiun yang diterima
setiap bulan sebesar Rp. 1.198.144,00

Demikian surat keterangan ini dibuat dan untuk dipergunakan seperlunya.

Surabaya, 30 Januari 2017.

DANA PENSIUN PEGAWAI

BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR

SUJITNO HERY SUHARTINI

Direktur Utama Direktur Umum & Kepesertaan
 SURAT KETERANGAN GAJI
No. /I/DPP/BPD/2017

Pengurus Dana Pensiun Pegawai Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Rini Luhmonowati

Alamat : Lebak Jaya Utara 4 No. 2A, Surabaya.

Yang bersangkutan adalah benar-benar penerima manfaat pensiun dari Dana Pensiun
Pegawai Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur, dengan manfaat pensiun yang diterima
per bulan sebesar : Rp. 2.552.858,00

Demikian surat keterangan ini dibuat dan untuk dipergunakan seperlunya.

Surabaya, 10 Januari 2017

DANA PENSIUN PEGAWAI

BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR

SUJITNO HERY SUHARTINI

Direktur Utama Direktur Umum & Kepesertaan
Surabaya, 14 April 2016

Kepada Yth :
Direktur Utama DPP Bank Jatim
PT. Bank Jatim
Jl. Ngagel Jaya 18
Di –
Surabaya

Perihal : Permohonan Pensiun Janda.

Dengan hormat,

Sehubungan dengan meninggalnya suami saya Nama : Sutjiono AG, di RSI Surabaya, maka
dengan ini kami mengajukan permohonan pembayaran manfaat pensiun yang semula
masuk Rekening ke Bank Jatim Cabang Batu No. 0402111666 a/n : Sutjiono AG, mohon
untuk dipindahkan Ke Rekening Bank Jatim Cabang Gresik No. 0272088888 a/n :
Lilik Endang Widayati.

Demikian atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

LILIK ENDANG WIDAYATI

No. /V/DPP/BPD/2014 Surabaya, 09 Mei 2014

Kepada Yth :
Kepala Kantor Imigrasi
Kelas satu Khusus Surabaya
Di –
Surabaya

Bersama ini, Pengurus Dana Pensiun Pegawai PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur
menerangkan bahwa :

Nama : IRNA JUSTYAWATI

Alamat : Taman Pondok Jati I No. 24, Taman Sidoarjo

Yang bersangkutan adalah benar-benar Karyawan Dana Pensiun Pegawai PT Bank

Pembangunan Daerah Jawa Timur.

Surat keterangan ini digunakan untuk pembuatan Paspor.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan untuk dipergunakan seperlunya.

DANA PENSIUN PEGAWAI

PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR

MOCH. AMANU SOEDARTO HOEDOYO

Direktur Utama Direktur Keuangan & Inv.
 SURAT KETERANGAN
No. /VII/DPP/BPD/2015

Pengurus Dana Pensiun Pegawai PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Tbk dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : Herry Nuhun Abdurrahman

Alamat : Dusun Munggon RT.13 RW.02 Desa Tarik, Kecamatan Tarik
Kabupaten Sidoarjo

Yang bersangkutan adalah benar-benar penerima manfaat pensiun dari Dana Pensiun
Pegawai PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Tbk, dengan manfaat pensiun yang
diterima setiap bulan sebesar Rp. 1.126.777,-.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan untuk dipergunakan seperlunya.

Surabaya, 15 Juli 2015

DANA PENSIUN PEGAWAI

PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR Tbk

SUJITNO HERY SUHARTINI

Direktur Utama Direktur Umum & Kepesertaan
Nomor : /IX/DPP/BPD/2015 Surabaya, 02 September 2015

Kepada :
Yth. Sdr. Benecdictus Widjanarko
Margorejo Kranggan 33
Di -
SURABAYA

Perihal : Persyaratan pembayaran manfaat pensiun

Sehubungan telah berakhirnya masa jabatan saudara di Bank Jatim per tanggal 27
Mei 2012, berdasarkan SK Direksi PT. Bank Jatim No. 050/083/KEP/DIR/SDM tanggal 02
Mei 2012 tentang pemberhentian Pegawai, dan sesuai dengan Peraturan Dana Pensiun
Pegawai Bank Jatim, untuk mendapatkan hak atas manfaat pensiun, saudara harus
mengajukan surat pembayaran manfaat pensiun kepada Dana Pensiun dengan dilampiri :

- Copy Surat Pemberhentian dari Bank.

- Copy KTP dan KSK dilegalisir oleh Kelurahan.
- Kartu Peserta, apabila hilang disertai surat penyataan bermaterai.
- Nomor NPWP
- No. HP/ No. Telpon Rumah.
- Pasfoto terbaru 4x6 (1 lembar) dan 3x3 (1 lembar)
- Nomer Rekening Bank Jatim.

Pengajuan surat dan dokumen sebagimana tersebut diatas untuk disampaikan dalam waktu
secepatnya mengingat Saudara sudah pensiun sejak tahun 2012.
Apabila kurang jelas mohon menghubungi No. 031-5016930-5016965 ( Nur Azizah ).

Demikian untuk diketahui atas perhatian saudara disampaikan terima kasih.

DANA PENSIUN PEGAWAI

PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR Tbk.

SUJITNO HERY SUHARTINI

Direktur Utama Direktur Umum & Kepesertaan

Surabaya, 19 April 2017

Kepada Yth :
Direktur Dana Pensiun Pegawai
PT. Bank Jatim
Jl. Ngagel Jaya 18
Di –
Surabaya

Dengan hormat,

Dengan ini kami mohon untuk dibuat surat keterangan penerimaan pensiunan saya yang
terakhir, akan kami pergunakan untuk pengajuan biaya beasiswa skripsi anak kami yang ke-
3 di Koperasi Wanita Setia Bhakti Wanita Jawa Timur.

Demikian atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Susana Nuryati
Surabaya, 29 Februari 2015

Kepada Yth :

Direktur Dana Pensiun Pegawai

PT. Bank Jatim
Jl. Ngagel Jaya 18
Di –
Surabaya

Dengan hormat,

Dengan ini kami mohon pembayaran manfaat pensiun kami yang semula masuk ke Bank
Jatim Cabang Gresik No. 0272088888 mohon untuk dipindahkan ke Bank Jatim
Cabang.....................no rekening .......................a/n : ......................

Demikian atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

LILIK ENDANG WIDAYATI

Surabaya, 02 Nopember 2016

Kepada Yth :
Direktur Dana Pensiun Pegawai
PT. Bank Jatim
Jl. Ngagel Jaya 18
Di –
Surabaya

Dengan hormat,

Bersama ini kami beritahukan bahwa kami pindah alamat :

Alamat Lama : Jl. Apel 8, RT 17 RW 5, Sekardangan Sidoarjo.

Alamat Baru : Dsn. Sendang RT 03 RW 02, Ds. Penanggungan Kec. Trawas, Kab.
Mojokerto.

Demikian atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

BAMBANG HADIYANTO
 SURAT KETERANGAN
No. /I/DPP/BPD/21

Pengurus Dana Pensiun Pegawai Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Bambang Rushadi

Alamat : Puri Kencana Karah F-1, Surabaya
Pekerjaan : Pensiunan Bank Jatim

Yang bersangkutan adalah benar-benar penerima manfaat pensiun dari Dana Pensiun
Pegawai Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur, dengan manfaat pensiun yang diterima
setiap bulan sebesar Rp. 5.134.477,00

Demikian surat keterangan ini dibuat dan untuk dipergunakan seperlunya.

Surabaya, 06 Januari 2021

DANA PENSIUN PEGAWAI

BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR

SUJITNO HERY SUHARTINI

Direktur Utama Direktur Umum & Kepesertaan
 SURAT KETERANGAN
No. /I/DPP/BPD/21

Pengurus Dana Pensiun Pegawai Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Sundaru Hadinoto

Alamat : Citra Cengger Ayam Kav 4 RT 006 / RW 008 Kel. Tulusrejo Kec.
Lowokwaru, Malang
Pekerjaan : Pensiunan Bank Jatim

Yang bersangkutan adalah benar-benar penerima manfaat pensiun dari Dana Pensiun
Pegawai Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur, dengan manfaat pensiun yang diterima
setiap bulan sebesar Rp. 4.956.262,00

Demikian surat keterangan ini dibuat dan untuk dipergunakan seperlunya.

Surabaya, 14 Januari 2021

DANA PENSIUN PEGAWAI

BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR

SUJITNO HERY SUHARTINI

Direktur Utama Direktur Umum & Kepesertaan
 SURAT KETERANGAN
No. /I/DPP/BPD/21

Pengurus Dana Pensiun Pegawai Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Magdalena Atik Susilowati (Jd. Cosmas Adriano Sandah)

Alamat : Jl. Danau Tondano Raya A 3 F 28 A Sawojajar, Malang
Pekerjaan : Pensiunan Bank Jatim

Yang bersangkutan adalah benar-benar penerima manfaat pensiun dari Dana Pensiun
Pegawai Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur, dengan manfaat pensiun yang diterima
setiap bulan sebesar Rp. 2.356.418,00

Demikian surat keterangan ini dibuat dan untuk dipergunakan seperlunya.

Surabaya, 22 Januari 2021

DANA PENSIUN PEGAWAI

BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR

SUJITNO HERY SUHARTINI

Direktur Utama Direktur Umum & Kepesertaan
 SURAT KETERANGAN
No. /II/DPP/BPD/21

Pengurus Dana Pensiun Pegawai Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Achmad Hidayat Putro

Alamat : Simokali RT 05 RW 01 Kec. Candi
Pekerjaan : Pensiunan Bank Jatim

Yang bersangkutan adalah benar-benar penerima manfaat pensiun dari Dana Pensiun
Pegawai Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur, dengan manfaat pensiun yang diterima
setiap bulan sebesar Rp. 1.779.755,00

Demikian surat keterangan ini dibuat dan untuk dipergunakan seperlunya.

Surabaya, 10 Februari 2021

DANA PENSIUN PEGAWAI

BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR

SUJITNO HERY SUHARTINI

Direktur Utama Direktur Umum & Kepesertaan
 SURAT KETERANGAN
No. /II/DPP/BPD/21

Pengurus Dana Pensiun Pegawai Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Suwoto
Alamat : Jalan Mendut Gg IX No.33 Kel. Taman Baru Kec.Banyuwangi
Pekerjaan : Pensiunan Bank Jatim

Yang bersangkutan adalah benar-benar penerima manfaat pensiun dari Dana Pensiun
Pegawai Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur, dengan manfaat pensiun yang diterima
setiap bulan sebesar Rp. 5.749.863,00

Demikian surat keterangan ini dibuat dan untuk dipergunakan seperlunya.

Surabaya, 17 Februari 2021

DANA PENSIUN PEGAWAI

BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR

SUJITNO HERY SUHARTINI

Direktur Utama Direktur Umum & Kepesertaan
 SURAT KETERANGAN
No. /III/DPP/BPD/21

Pengurus Dana Pensiun Pegawai Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Nanang Lucky Wigiarto

Alamat : Perum Kodim I/28 RT/RW 001/004 Ds. Jubung Kec. Sukorambi,
Jember
Pekerjaan : Pensiunan Bank Jatim

Yang bersangkutan adalah benar-benar penerima manfaat pensiun dari Dana Pensiun
Pegawai Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur, dengan manfaat pensiun yang diterima
setiap bulan sebesar Rp. 4.320.701,00

Demikian surat keterangan ini dibuat dan untuk dipergunakan seperlunya.

Surabaya, 23 Maret 2021

DANA PENSIUN PEGAWAI

BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR

SUJITNO HERY SUHARTINI

Direktur Utama Direktur Umum & Kepesertaan
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Awang Diantara

Alamat : Indrakila No.8 RT007/RW011 Kel. Pacar Keling Kec. Tambak Sari,
Surabaya
No. KTP : 3578100704780005

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima manfaat pensiun sekaligus dari Dana
Pensiun Pegawai Bank Jatim, secara Tunai sebesar Rp. 71.996.668,00 (Tujuh puluh satu juta
sembilan ratus sembilan puluh enam ribu enam ratus enam puluh delapan rupiah) dan
dengan diterimanya manfaat pensiun tersebut, maka semua fasilitas dari Dana Pensiun
dihentikan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Surabaya,
Yang membuat pernyataan

AWANG DIANTARA
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Henny Setiawati

Alamat : Citra Medayu Blok H-1 RT001/RW001 Kel. Medokan Ayu Kec.
Rungkut, Surabaya
No. KTP : 3578215906810001

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima manfaat pensiun sekaligus dari Dana
Pensiun Pegawai Bank Jatim, secara Tunai sebesar Rp. 33.569.953,00 (Tiga puluh tiga juta
lima ratus enam puluh sembilan ribu sembilan ratus lima puluh tiga rupiah) dan dengan
diterimanya manfaat pensiun tersebut, maka semua fasilitas dari Dana Pensiun dihentikan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Surabaya,
Yang membuat pernyataan

HENNY SETIAWATI

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I Gusti Ngurah Bagus Suryadharma

Alamat : Jl. Tanah Lot 49 C.I/26 Purimas RT003/RW007 Kel. Gunung Anyar
Kec. Gunung Anyar, Surabaya
No. KTP : 3578252904820002

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima manfaat pensiun sekaligus dari Dana
Pensiun Pegawai Bank Jatim, secara Tunai sebesar Rp. 43.135.519,00 (Empat puluh tiga
juta seratus tiga puluh lima ribu lima ratus sembilan belas rupiah) dan dengan diterimanya
manfaat pensiun tersebut, maka semua fasilitas dari Dana Pensiun dihentikan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Surabaya,
Yang membuat pernyataan

I GUSTI NGURAH BAGUS S.

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Adi Alfian

Alamat : Bronggalan 2/44-H RT001/RW008 Kel. Pacar Kembang Kec.
Tambak Sari, Surabaya
No. KTP : 3578100510810003

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima manfaat pensiun sekaligus dari Dana
Pensiun Pegawai Bank Jatim, secara Tunai sebesar Rp. 12.509.631,00 (Dua belas juta lima
ratus sembilan ribu enam ratus tiga puluh satu rupiah) dan dengan diterimanya manfaat
pensiun tersebut, maka semua fasilitas dari Dana Pensiun dihentikan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Surabaya,
Yang membuat pernyataan

ADI ALFIAN

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Feri Hendriyanto

Alamat : Perum Graha Indah Blok F 12 Gayung Kebonsari RT011/RW002
Kel. Gayungan Kec. Kec. Gayungan, Surabaya
No. KTP : 3515132007810003

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima manfaat pensiun sekaligus dari Dana
Pensiun Pegawai Bank Jatim, secara Tunai sebesar Rp. 73.352.553,00 (Tujuh puluh tiga juta
tiga ratus lima puluh dua ribu lima ratus lima puluh tiga rupiah) dan dengan diterimanya
manfaat pensiun tersebut, maka semua fasilitas dari Dana Pensiun dihentikan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Surabaya,
Yang membuat pernyataan

FERI HENDRIYANTO

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Achmad Mujamil

No. KTP : 3509211404690001
Alamat : Perum Sumbersari Permai 2 Blok BF-1 Kelurahan Kranjingan,
Kecamatan Sumbersari, Kabupaten Jember

2. Nama : Yuli Istifadah

No. KTP : 3509196007790002
Alamat : Perum Griya Mangli Indah Blok BB-31 Kelurahan Mangli,
Kecamatan Kaliwates, Kabupaten Jember.

Dengan ini menyatakan bahwa kami sebagai ahli waris dari alm. Mashuri telah menerima
manfaat pensiun sekaligus dari Dana Pensiun Pegawai Bank Jatim atas nama Alm. Mashuri,
secara Tunai sebesar Rp. 109.252.181,00 (Seratus sembilan juta dua ratus lima puluh dua
ribu seratus delapan puluh satu rupiah). Kami bertanggungjawab sepenuhnya atas
penerimaan manfaat pensiun sekaligus tersebut, maka kami membebaskan Dana Pensiun
Pegawai BPD Jatim dari segala tuntutan hukum dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya,
Yang membuat pernyataan

Achmad Mujamil Yuli Istifadah

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : Siti Fauziah
Alamat : Psj. Taman Boston K 4 - 02 RT001/RW006 Kel. Punggul Kec
Gedangan, Sidoarjo
No. KTP : 3515076506750003

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima manfaat pensiun sekaligus dari
Dana Pensiun Pegawai Bank Jatim, secara Tunai sebesar Rp. 46.667.950,00 (Empat
puluh enam juta enam ratus enam puluh tujuh ribu sembilan ratus lima puluh rupiah)
dan dengan diterimanya manfaat pensiun tersebut, maka semua fasilitas dari Dana
Pensiun dihentikan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Surabaya,
Yang membuat pernyataan

SITI FAUZIAH

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : Didik Sugiarto (DD. Ika Damayanti)
Alamat : Perum PLN Indah No.10 LK. Parse, RT03/RW02, 68311
Situbondo
No. KTP : 3512060309770002

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima kekurangan manfaat pensiun
sekaligus dari Dana Pensiun Pegawai Bank Jatim, secara Tunai sebesar Rp.
15.442.349,00 (Lima belas juta empat ratus empat puluh dua ribu tiga ratus empat
puluh sembilan rupiah) dan dengan diterimanya manfaat pensiun tersebut, maka
semua fasilitas dari Dana Pensiun dihentikan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Surabaya, 03 September, 2021

Yang membuat pernyataan

DIDIK SUGIARTO

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : Dewi Latifah (Jd. Alm Eko Budi Santoso)
Alamat : Puri Mangundikaran RT003/RW008 Kel. Mangundikaran Kec.
Nganjuk, Nganjuk
No. KTP : 3518135305830007

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima manfaat pensiun sekaligus dari Dana
Pensiun Pegawai Bank Jatim, secara Tunai sebesar Rp. 85.545.956,00 (Delapan puluh lima
juta lima ratus empat puluh lima ribu sembilan ratus lima puluh enam rupiah) dan dengan
diterimanya manfaat pensiun tersebut, maka semua fasilitas dari Dana Pensiun dihentikan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Surabaya,
Yang membuat pernyataan

DEWI LATIFAH

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Imam Subiantoro

 Alamat : Dusun Krajan RT001/RW001 Kel. Wangkal Kec. Gading,
Probolinggo
No. KTP : 3513090709820004

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima manfaat pensiun sekaligus dari Dana
Pensiun Pegawai Bank Jatim, secara Tunai sebesar Rp. 11.457.073,00 (Sebelas juta empat
ratus lima puluh tujuh ribu tujuh puluh tiga rupiah).

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Surabaya,
Yang membuat pernyataan

IMAM SUBIANTORO

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Andika Nugraha Utama

 Alamat : Griya Yasa Blok M1 no. 14 RT017/RW006 Kel. Talagasari Kec.
Cikupa, Tangerang
No. KTP : 3603182708040003

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima manfaat pensiun sekaligus dari Dana
Pensiun Pegawai Bank Jatim, secara Tunai sebesar Rp. 339.518.073,00 (Tiga ratus tiga
puluh sembilan juta lima ratus delapan belas ribu tujuh puluh tiga rupiah).

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Surabaya,
Yang membuat pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ario Bayu

Alamat : Rejoagung RT001/RW010 Kel. Rejoagung Kec. Ploso, Jombang
 No. KTP : 3578261401760002

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima manfaat pensiun sekaligus dari Dana
Pensiun Pegawai Bank Jatim, secara Tunai sebesar Rp. 12.573.294,00 (Dua belas juta lima
ratus tujuh puluh tiga ribu dua ratus sembilan puluh empat rupiah) dan dengan diterimanya
manfaat pensiun tersebut, maka semua fasilitas dari Dana Pensiun dihentikan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Surabaya,
Yang membuat pernyataan

ARIO BAYU

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tony Baharawan

Alamat : Jl. Kaliurang 46 RT004/RW001 Kel. Lowokwaru, Malang
 No. KTP : 3573050301760001

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima manfaat pensiun sekaligus dari Dana
Pensiun Pegawai Bank Jatim, secara Tunai sebesar Rp. 35.085.880,00 (Tiga puluh lima juta
delapan puluh lima ribu delapan ratus delapan puluh rupiah) dan dengan diterimanya
manfaat pensiun tersebut, maka semua fasilitas dari Dana Pensiun dihentikan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Surabaya,
Yang membuat pernyataan

TONY BAHARAWAN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Atik Purworini

 Alamat : Perumahan Kusuma Bangsa Regency No. 12 RT003/RW008 Kel.
Tumenggungan Kec. Lamongan
No. KTP : 3524207112770001

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima manfaat pensiun sekaligus dari Dana
Pensiun Pegawai Bank Jatim, secara Tunai sebesar Rp. 7.545.377,00 (Tujuh juta lima ratus
empat puluh lima ribu tiga ratus tujuh puluh tujuh rupiah) dan dengan diterimanya manfaat
pensiun tersebut, maka semua fasilitas dari Dana Pensiun dihentikan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Surabaya,
Yang membuat pernyataan

ATIK PURWORINI

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fitriyah Mayasari

 Alamat : Rejoagung RT001/RW010 Kel. Rejoagung Kec. Ploso, Jombang
No. KTP : 3517146811780002

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima manfaat pensiun sekaligus dari Dana
Pensiun Pegawai Bank Jatim, secara Tunai sebesar Rp. 26.123.217,00 (Dua puluh enam juta
seratus dua puluh tiga ribu dua ratus tujuh belas rupiah) dan dengan diterimanya manfaat
pensiun tersebut, maka semua fasilitas dari Dana Pensiun dihentikan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Surabaya,
Yang membuat pernyataan

FITRIYAH MAYASARI

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : Agus Sumarsono
Alamat : Bukit Golf Arcadia Housing Blok D.6/10 RT03/RW28,
Bojong Nangka, Gunung Putri, Bogor
No. KTP : 3503112009710005

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima manfaat pensiun sekaligus dari Dana
Pensiun Pegawai Bank Jatim, secara Tunai sebesar Rp. 33.923.584,00 (Tiga puluh tiga juta
sembilan ratus dua puluh tiga ribu lima ratus delapan puluh empat rupiah) dan dengan
diterimanya manfaat pensiun tersebut, maka semua fasilitas dari Dana Pensiun dihentikan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Surabaya,
Yang membuat pernyataan

AGUS SUMARSONO

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Andina Hapsari

 Alamat : Jl. Pahlawan No. 16/18 RT001/RW007 Kel. Kepanjen Kec. Jombang
, Jombang
No. KTP : 3517094208860007

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima manfaat pensiun sekaligus dari Dana
Pensiun Pegawai Bank Jatim, secara Tunai sebesar Rp. 9.803.466,00 (Sembilan juta delapan
ratus tiga ribu empat ratus enam puluh enam rupiah) dan dengan diterimanya manfaat
pensiun tersebut, maka semua fasilitas dari Dana Pensiun dihentikan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Surabaya,
Yang membuat pernyataan

ANDINA HAPSARI

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Juan Daiva Sheehan

 Alamat : Jl. Jaksa Agung Suprapto III / 88 RT003/RW001 Kel. Rampal
Celaket Kec. Klojen, Malang
No. KTP : 3573021412060004

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima manfaat pensiun sekaligus dari Dana
Pensiun Pegawai Bank Jatim, secara Tunai sebesar Rp. 74.818.567,00 (Tujuh puluh empat
juta delapan ratus delapan belas ribu lima ratus enam puluh tujuh rupiah) dan dengan
diterimanya manfaat pensiun tersebut, maka semua fasilitas dari Dana Pensiun dihentikan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Surabaya,
Yang membuat pernyataan

JUAN DAIVA SHEEHAN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Desak Made Shanti Sidan

 Alamat : Jl. Raya Basangkasa No. 33 Lingk. Basangkasa Seminyak Kel.
Seminyak Kec. Kuta, Badung
No. KTP : 3515184208850003

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima manfaat pensiun sekaligus dari Dana
Pensiun Pegawai Bank Jatim, secara Tunai sebesar Rp. 4.882.439,00 (Empat juta delapan
ratus delapan puluh dua ribu empat ratus tiga puluh sembilan rupiah) dan dengan
diterimanya manfaat pensiun tersebut, maka semua fasilitas dari Dana Pensiun dihentikan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Surabaya,
Yang membuat pernyataan

DESAK MADE SHANTI SIDAN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rudi Agus Wahyudi

 Alamat : Jl. Banjaran I / 53 RT003 / RW005 Kel. Banjaran Kec. Kota, Kediri
No. KTP : 3571021008750003

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima manfaat pensiun sekaligus dari Dana
Pensiun Pegawai Bank Jatim, secara Tunai sebesar Rp. 11.543.698,00 (Sebelas juta lima
ratus empat puluh tiga ribu enam ratus sembilan puluh delapan rupiah) dan dengan
diterimanya manfaat pensiun tersebut, maka semua fasilitas dari Dana Pensiun dihentikan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Surabaya,
Yang membuat pernyataan

Rudi Agus Wahyudi