PERMINTAAN PEMBLOKIRAN TABUNGAN

Nomor :

Dari : Sudarsono
Kepada : PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Cabang Malang

Sehubungan dengan fasilitas kredit Multiguna yang diberikan kepada:

Nama : Sudarsono
Alamat : Jl. Mawar I/156-D Malang

Maka Mohon Rekening Tabungan

Nomor : 0048020186
Nama : Sudarsono
Alamat : Jl. Mawar I/156-D Malang

Diblokir sebesar Rp _____________________________

Terbilang (…………………………………………………)
Untuk keperluan pembayaran angsuran Kredit Multiguna yang bersangkutan

Malang, Februari 2019

(Sudarsono )
 V. PENDAPATAN DAN PENGELUARAN PEMOHON
Pendapatan Perbulan

1. Pendapatan Bersih Pemohon : Rp. 1.654.106,00

2. Pendapatan Bersih Suami/Istri : Rp. 1.000.000,00
3. Penghasilan Bersih Lainnya : Rp 1.500.000,00
4. Total Penghasilan Bersih : Rp 4.154.106,00
5. Total Pengeluaran Perbulan : Rp 1.500.000,00
6. Sisa Penghasilan Perbulan : Rp 2.654.106,00

IV. PEMBAYARAN KREDIT

7. Jumlah angsuran perbulan : Rp 1.137.653,00

(maksimum 50% dari Jumlah
Penghasilan butir 4)

8. Surplus perbulan : Rp 1.516.453,00

VII. LAMPIRAN-LAMPIRAN
Terlampir Menyusul
- Pas Foto 2 Lembar (3x4) : 
- Foto Copy KTP Suami & Istri : 
- Foto Copy Kartu Keluarga : 
- Foto Copy Karpeg & Buku Tabungan : 
- Foto Copy SK Pengangkatan dan SK Terakhir : 
- Capeg, Pegneg, Tingkat Akhir dan Berkala akhir
- Rekomendasi dari Pimpinan Instansi : 
- Surat Kuasa Memotong Gaji : 
- Surat Keterangan besarnya Penerimaan Gaji : 
- Bukti Penghasilan Lainnya :
- Rekening Koran dari Bank :
- Foto Copy Surat Jaminan yang Diserahkan :
- LAMPIRAN RANGKAP 2 LEMBAR

Mengetahui Pemohon

(Dessi Natalia Tri Widyastutik, S.Pd) (Sudarsono )

Istri
Hal: Rekomendasi Malang, Februari 2019

Kepada : Yth.
Pimpinan Cabang
PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR, Tbk
DI -
MALANG

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Pengajuan Pinjaman/Kredit Multiguna atas nama:

Nama : Sudarsono
Alamat : Jl. Mawar I/156-D Malang
Gol/Pangkat : Pengatur Muda Tk-I / II-B
No. Telp : 087859250797
Jabatan : Kasubbag. Pengelola Media
Pangkat/Jabatan :-
Instansi/Kantor : Biro Humas Universitas Merdeka Malang
Alamat Kantor : Jl. Ters. Raya Dieng No. 62-64 Malang

Menurut Pertimbangan Kami atas pengajuan dari pemohon tersebut di atas dan sejauh wewenang yang ada
pada pejabat di sini, dengan ini kami dapat menyetujui dan selanjutnya kami ikut bertanggung jawab atas
penyelesaian pengembalian kredit sampai lunas.

Kepala/Pimpinan

Dr. Prihat Assih, SE, M.Si.Ak. CSRS.

 SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AGUSTIEN PUTRIANDAYANI
Alamat : JL. TERUSAN RAYA DIENG 62-64 MALANG
NIP/Nomor Pokok Pegawai : 432/UM
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku bendaharawan/pembayar gaji pegawai pada
instansi/perusahaan : UNMER MALANG di MALANG

Bahwa Berdasarkan Surat Kuasa tertanggal ____________________dari :

Nama : Sudarsono
Alamat Rumah : Jl. Mawar I/156-D Malang
NIP/Nomor Pokok Pegawai : 891/UM
Jabatan : Kasubbag. Pengelola Media
Biro Humas Universitas Merdeka Malang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa dalam rangka memenuhi kewajiban Pemberi Kuasa
kepada PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Cabang Malang berupa pembayaran Angsuran hutang
pokok berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit yang diterimanya, kami bersedia untuk melalukan:
1. Pemotongan gaji dan/atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan.
Pemberi Kuasa pada Instanti/Perusahaan *) kami bekerja setiap bulan minimal
Rp._____________________________________________________________
(…………………………………………………………………......................................................)
2. Penyetoran jumlah uang dimaksud pada butir 1 diatas pada Rekening Tabungan Pinjaman *) atas
Nama : Sudarsono
Nomor : 0048020186 Yang ada di PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Cabang Malang
sebagai pembayaran angsuran hutang pokok dan bunga dan denda tunggakan atas kredit yang
diterima oleh Pemberi Kuasa.
3. Pemotongan dari hasil penghasilan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa
kecuali yang menjadi hak dan yang akan diterima Pemberi Kuasa sehubungan apabila dikemudian
hari terjadi mutasi / Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap Pemberi Kuasa untuk pelunasan
seluruh Hutang Pokok ditambah bunga biaya-biaya lainnya yang terhutang.
Demikian Suran Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Malang, Februari 2019

MENGETAHUI YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Kepala Instansi/Perusahaan

materai

Dr. Prihat Assih, SE, M.Si.Ak. CSRS. A. Putriandayani

NIP: 557/FE NIP: 432/UM

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Sudarsono
Alamat Rumah : Jl. Mawar I/156-D Malang
Pemegang KTP No : 3573050709770001
NIP / No Pokok Pegawai : 891/UM
Pangkat / Jabatan : Kasubbag. Pengelola Media
Biro Humas Universitas Merdeka Malang
Alamat : Jl. Ters. Raya Dieng No. 62-64 Malang

Dengan ini memberikan kuasa dengan hak subtitusi kepada :

---- PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR CABANG MALANG -----

KHUSUS
Untuk melakukan :
1. Pemotongan gaji dan/atau tunjangan/tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan pemberi
kuasa pada Instansi/Perusahaan *) pemberi kuasa bekerja, setiap bulan minimal sebesar :
Rp. ________________________________________
(………………………………………………………………………………………..………) guna
pembayaran angsuran hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan dan segala biaya-biaya
lainnya atas kredit yang telah pemberi kuasa terima dari PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa
Timur Cabang Malang berdasarkan Perjanjian Kredit Nomer Tanggal
Pada Rekening Tabungan/Rekening Pinjaman * Pemberi kuasa nomor :
yang ada pada PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Cabang Malang.
2. Pemotongan dari hasil penghasilan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa
terkecuali yang menjadi hak dan yang akan diterima Pemberi Kuasa sehubungan apabila
dikemudian hari terjadi mutasi/Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap pemberi kuasa untuk
pelunasan seluruh hutang pokok ditambah hutang pokok ditambah bunga serta biaya-biaya lainnya
yang terhutang.
3. Penutupan asuransi jiwa Pemberi Kuasa pada perusahaab Asuransi yang ditunjuk oleh Penerima
Kuasa degan jangka waktu pertanggungan sesuai jangka waktu kredit butir 1 diatas berikut premi
asuransi menjadi beban kewajiban pemberi kuasa.
Surat kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak akak berakhir karena sebab-sebab ang ditentukan
pasal 1813 KUH & 186 Perdata melainkan hanya akan berakhir apabila jumlah hutang pokok berikut bunga
dan denda tunggakan atas kredit yang Pemberi kuasa terima telah dinyatakan lunas oleh PT. Bank
Pembangunan Daerah Jawa Timur Cabang Malang.
Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagamana mestinya.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Cabang Malang

Materai

( Sudarsono )
Mengetahuai/Menyetujui
Bendaharawan Gaji

A. PUTRIANDAYANI
 PERMOHONAN KREDIT MULTIGUNA

Kepada:
PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR, Tbk
KANTOR CABANG MALANG

----------------------------------------------I. PERMOHONAN---------------------------------------
1. Nama Lengkap : Sudarsono
2. Tanggal Lahir : 7 September 1977
3. Pendidikan : SMK
4. Alamat : Jl. Mawar I/156-D Malang
5. Status Rumah yang ditempati : MILIK KELUARGA
6. Pekerjaan/Jabatan : Karyawan/Kasubbag. Pengelola Media Unmer Malang
7. Masa Kerja : 15 Tahun
8. Alamat Pekerjaan : Jl. Ters. Raya Dieng No. 62-64 Malang
9. Nama Suami/Istri : Dessi Natalia Tri Widyastutik, S.Pd
10. Pekerjaan/Jabatan : Guru
11. Masa Kerja : 12 Tahun
12. Alamat Pekerjaan : Jl. Gajayana III/570-D Malang
13. Jumlah Anak :3
14. Jumlah Tanggungan Lainnya : --
15. Rekening Yang Dimiliki : PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR
:

------------------------------------II. FASILITAS YANG DIMOHONKAN-----------------------

16. Jumlah Kebutuhan Lama : Rp. 80.000.000,00

17. Jumlah Self Financing : Rp. 20.000.000,00
18. Kredit Yang Dimohonkan : Rp. 60.000.000,00
- Jenis Penggunaan : RENOVASI RUMAH
- Sektor Ekonomi :
19. Jangka Waktu Pengembalian : 5 TAHUN (60 BULAN)
20. Fasilitas yang telah diterima dari Bank Lain
- Jenis Fasilitas
- Keperluan
- Jumlah Fasilitas
- Angsuran Perbulan

------------------------------------III. TUJUAN PENGGUNAAN KREDIT-----------------------

a. Jenis Penggunaan_________________________ b. Sektor Ekonomi______________________

-------------------------------------IV JAMINAN YANG DISERAHKAN-------------------------