SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BAGAS IBNU MAKKI
Alamat Rumah : Kp. Wringin RT 003 RW 002 Desa Juglangan Kecamatan Panji
NIP/Nomor Induk Pegawai :
Jabatan : Kaur Tata Usaha dan Umum Pemerintah Desa Juglangan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa dalam rangka memenuhi kewajiban Pemberi
Kuasa kepada PT. Bank Pembangungan Daerah Jawa Timur berupa pembayaran angsuran hutang
pokok bunga dan denda tunggakan atas kredit yang diterimanya, kami bersedia melakukan :
1. Pemotongan gaji dan/atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan
Pemberi Kuasa pada tempatnya bekerja setiap bulan sebesar minimal Rp. ………..
………………………... .
2. Penyetoran jumlah uang dimaksud pada butir 1 di atas pada Rekening Tabungan / Rekening
Pinjaman atas nama BAGAS IBNU MAKKI nomor 0296948454 yang ada di PT. Bank
Pembangunan Daerah Jawa Timur kantor cabang Situbondo sebagai pembayaran angsuran hutang
pokok dan denda tunggakan atas kredit yang diterima oleh Pemberi Kuasa.
3. Pemotongan dari hasil penghasilan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa
kecuali yang menjadi hak dan yang akan diterima Pemberi Kuasa sehubungan apabila dikemudian
hari terjadi Mutasi/Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) / Pensiun Dini terhadap Pemberi Kuasa
untuk pelunasan seluruh hutang pokok ditambah bunga beserta biaya-biaya lainnya yang terutang.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Situbondo, ………………………….
Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan
Kepala Desa Juglangan

SUBAGIO BAGAS IBNU MAKKI

 SURAT – KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama : BAGAS IBNU MAKKI
- Alamat : Kp. Wringin RT 003 RW 002 Desa Juglangan Kecamatan Panji
- Gol / Pangkat :
- Jabatan : Kaur Tata Usaha dan Umum
- Instansi / Kantor : Pemerintah Desa Juglangan Kecamatan Panji
- Alamat Kantor : Kp. Wakaf RT 004 RW 004 Desa Juglangan Kecamatan Panji
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi yang tidak dapat dicabut kembali kepada :
PT. BANK JATIM PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR Kantor Cabang Situbondo
Yang beralamat di Jalan Basuki Rahmat No. 235 Situbondo
----KHUSUS----
Untuk melakukan :
1. Pemotongan gaji dan atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pakat atau jabatan
Pemberi Kuasa pada Instansi / Perusahaan *) Pemberi Kuasa bekerja, setiap bulan minimal sebesar
Rp. ……………..…………… (……….………………………………………………………) guna
pembayaran angsuran hutang pokok berikut Bungan dan denda tunggakan, serta segala biaya-
biaya lainnya yang timbul atas kredit yang telah diterima Pemberi Kuasa dari PT. BANK JATIM
PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR Kantor Cabang Situbondo sebagaimana Perjanjian
Kredit Nomor : …………………………………………...……. Tanggal ………………...……..... .
2. Pemotongan dari hasil penghasilan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun tanpa
kecuali yang menjadi hak dan yang akan diterima Pemberi Kuasa sehubungan apabila dikemudian
hari terjadi Mutasi / Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) / Pensiun Dini terhadap Pemberi Kuasa
untuk pelunasan seluruh hutang pokok ditambah Bungan beserta biaya-biaya lainnya yang
Terhutang.
3. Penutupan Asuransi Jiwa Pemberi Kuasa pada perusahaan Asuransi yang ditunjuk oleh Penerima
Kuasa dengan jangka pertanggungan Sesuai jangka waktu kredit butir 1 di atas berikut premi
asuransi menjadi beban kewajiban Pemberi Kuasa.
Surat Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang
ditentukan pasal 1813 dan 1816 KUH Perdata, melainkan hanya akan berakhir apabila jumlah hutang
pokok berikut Bungan dan denda tunggakan atas kredit Pemberi Kuasa telah dinyatakan lunas oleh PT.
BANK JATIM PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR.
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Situbondo, ………………………...
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,
PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH
JAWA TIMUR, Tbk
CABANG SITUBONDO

IRWAN EKA WIJAYA A DODIK DWI HARSANTO BAGAS IBNU MAKKI

Pemimpin Penyelia Analis Kredit NIP. ……………………….

Mengetahui/Menyetujui Bendaharawan Gaji

SUDIMAN
NIP. ………………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
KECAMATAN PANJI
DESA JUGLANGAN
Jl. Raya Juglangan No. 1 Juglangan Panji – Situbondo (68361)

SURAT KETERANGAN GAJI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama : SUDIMAN
- Alamat : Kp. Air Mancur RT 02 RW 03 Desa Juglangan Kecamatan Panji
- Pangkat / NIP :
- Jabatan : Bendahara Gaji
Dengan ini menerangkan dengan sebanar-benarnya kepada :
- Nama : BAGAS IBNU MAKKI
- Alamat : Kp. Wringin RT 03 RW 02 Desa Juglangan Kecamatan Panji
- Golongan / Ruang :
- Jabatan : Kaur Tata Usaha dan Umum
- Instansi / Bagian : Pemerintah Desa Juglangan
Pendapatan dari gaji dan tunjangan-tunjangan yang diterima setiap bulan oleh yang bersangkutan
sebagai berikut :
Penerimaan
- Gaji Pokok : Rp. 2.500.000,00
- Tunjangan Istri : Rp.
- Tunjangan Anak : Rp.
- Pembulatan : Rp.
- Tunjangan Pangan : Rp.
- Tunjangan Jabatan : Rp.
- Tunjangan Fungsional : Rp.
- Tunjangan Perb. Penghasilan : Rp.
*>>>> Jumlah Kotor (A) Rp. 2.500.000,00
Potongan-potongan
- Potongan Beras : Rp.
- Taspen : Rp.
- Koperasi : Rp.
- Lain-lain/Tabungan Perumahan : Rp. 25.000,00
*>>>> Jumlah Potongan : (B) Rp. 25.000,00
Jumlah Penerimaan : (C=A-B) Rp. 2.475.000,00
Penerimaan Lain-lain yang rutin : (D) Rp. -
Penerimaan Bersih : (E=C+D) Rp. 2.475.000,00

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk kelengkapan permohonan kredit PT. BANK
PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR Kantor Cabang Situbondo.

Situbondo, 24 Juli 2023

Mengetahui/Menyetujui Bendaharawan Gaji,
Kepala Desa Juglangan

SUBAGIO SUDIMAN