Kepada Yth.

Pimpinan
PD.BKK SLAWI Cabang BALAPULANG
Perihal : PERMOHONAN KREDIT PEGAWAI Di-
BALAPULANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Susmituti
Tempat/Tanggal Lahir : Brebes, 2 Maret 1966
Pekerjaan : PNS
Alamat Rumah : Desa Kambangan RT 06 RW 02 Kec.Lebaksiu
Nomor Telpon Rumah/HP : 085226717418
Nama suami/Istri : Susinggih
Tempat/Tanggal Lahir : Tegal 24 Desember 1964
Pekerjaan : PNS
Dengan ini saya mengajukan permohonan kredit kepada PD.BKK SLAWIKab.Tegal Cabang Balapulang
dengan ketentuan :
Besar Pinjamam : Rp. 25.000.000,-
( Dua puluh lima juta rupiah )
Jangka Waktu : 30 Bulan
Digunakan Untuk : Tambahan Modal
Sebagai jaminan pinjaman saya tersebut,saya berikan jaminan fisik berupa :
 Kendaraan bermotor Roda 2/4 Merk.............................Tahun.....................
sebagaimana tersebut dalam BPKB Nomor...............Nomor Polisi....................An.......................
Alamat.....................................................
 Tanah /Tanah dan Bangunan sebagaimana tersebut dalam Sertifikat SHM /SHGB
Nomor................. atas nama................................................Luas...................M2 Terletak di
.........................................................................
 SK No....................................................................
Surat-surat bukti kepemilikan dan persyaratan administrasi lainnya saya lampirkan sebagai bahan
pertimabangan dan persetujuan pengajuan pinjaman saya di PD.BKK SLAWI Cabang BALAPULANG Dan
saya bersedia mematuhi segala perjanjian diatas materai dan segala peraturan-peraturan yang berlaku
di PD. BKK Slawi.

Demikian surat permohonan kredit ini kami sampaikan,dan terimaksih atas realisasinya.

Lebaksiu, 16 Desember 2016

SUSINGGIH SUSMITUTI
Suami /Istri Pemohon

DISPOSISI Kasi Pemasaran

Tanggal Survey :..............................................

Tanggal Realisasi :.............................................. .....................................
Plafon persetujuan : Rp......................................... Pimpinan
Jangka waktu :............. bulan

.......................................
Catatan :
 SURAT PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,Kepala Dinas /Kantor PUSKESMAS LEBAKSIU

Berdasarkan penilaian kami bahwa pegawai kami yang tersebut di bawah ini dapat dipercaya

dan mampu untuk mengembalikan kredit,maka dengan ini kami menyetujui permohonan kredit

pada PD.BKK SLAWI Cabang BALAPULANG.Untuk pegawai kami yaitu :

Nama Pegawai : Susmituti

NIP : 19660302 198703 2 003

Jabatan Pegawai : Bidan

Alamat Tugas : Puskesmas Lebaksiu

Alamat Rumah : Desa Kambangan RT 06 RW 02 Kec.Lebaksiu

Demikian surat persetujuan kredit ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Lebaksiu, 16 Desember 2016

Kepala Dinas /Puskesmas Lebaksiu

Dr.BAMBANG SUNGKONO
NIP:19620715 198911 1 002
 SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : Susmituti

Pekerjaan : PNS

NIP : 19660302 198703 2 003

Alamat : Desa Kambangan RT 06 RW 02 Kec.Lebaksiu

Untuk selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,

Dengan ini memberi kuasa sepenuhnya kepada :

Nama : LUTFI AMALIYAH

NIP : 19760806 200501 2 013

Jabatan : Bendahara Gaji Dinas

Alamat Dinas : Puskesmas Lebaksiu

Untuk selanjutnya disebut Penerima Kuasa KHUSUS

Untuk dan atas nama Pemberi kuasa untuk memotong gajimilik Pemberi Kuasa guna pembayaran
angsuran kredit di PD.BKK Slawi Cabang BALAPULANG berdasarkan perjanjian kredit
Nomor...............................sebesar Rp. 25.000.000,-
( Dua puluh lima juta rupiah................................................................. )
Setiap bulan mulai Januari 2017 sampai dengan kredit tersebut dinyatakan lunas.Dengan ini
juga,Pemberi kuasa menyatakan diri untuk tidak mengajukan pensiun dan / atau mengundurkan diri
dari dinas/instansi dimana Pemberi Kuasa bekerja selama kredit belum lunas.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lebaksiu, 16 Desember 2016

Yang menerima kuasa Yang memberi Kuasa

Materai

LUTFI AMALIYAH SUSMITUTI

Mengetahui;

PD.BKK SLAWI Kepala Kantor/Dinas

CAB.BALAPULANG
PIMPINAN

SIGIT PUTRA EKA B,ST Dr.BAMBANG SUNGK0NO

NIP: 19620715 198911 1 002
 DAFTAR PERINCIAN GAJI

Dengan ini kami bendahara Gaji Dinas PUSKESMAS LEBAKSIU

Menerangkan daftar gaji pegawai tersebut dibawah ini :

Nama : Susmituti

Tempat /Tgl Lahir : Brebes, 2 Maret 1966

NIP : 19660302 198703 2 003

Jabatan : Bidan

Alamat Tugas : PUSKESMAS LEBAKSIU

Denganperincian gaji sebagai berikut :

 Gaji Pokok : Rp 3.912.600,-

 Tunjangan-Tunjangan : Rp 803.341,-
 Pendapatan lain : Rp -

Jumlah Penerimaan Kotor...........................................= Rp. 4.715.941

Potongan –Potongan :
 Iuran –iuran Pegawai : Rp.
 Potongan-potongan Pinjaman :
BPD Rp -
BRI Rp -
Bank Lain Rp -
Potongan-Potongan lain Rp -

Jumlah Potongan ............................................................................= Rp.

Sisa Gaji............................................................................................= Rp.

Demikian daftar ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Lebaksiu, 16 Desember 2016

Mengetahui,

Kepala Dinas /Puskesmas Lebaksiu Bendahara gaji Puskesmas Lebaksiu

( Dr.BAMBANG SUNGKONO) ( LUTFI AMALIYAH )

NIP: 19620715 198911 1 002 NIP: 19760806 200501 2 013