Lampiran XI

FORMULIR TANGGAPAN / MASUKAN MASYARAKAT

TERHADAP CALON ANGGOTA PANWASLU
KELURAHAN / DESA BONGAS*)

Bngas 05 Maret 2019

Nomor : ....................................... Kepada Yth.

Sifat : Biasa Ketua Pokja Pembentukan Panwaslu
Lampira : 1 Lembar Kelurahan/Desa BONGAS *)
n : Tanggapan Di
Perihal Masyarakat/Tokoh Tempat

1. Pelapor
 Nama : ENDAH MIRAWANTI, S.Pd
 Nomor Identitas (KTP/Paspor/SIM) : 3217115111940010
 Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 11-11-1994
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Pekerjaan : Guru Honorer
 Kewarganegaraan : Indonesia
 Alamat : KP. Sukamanah RT.02/05
 No. Telp/Hp : 083822927766
 E-mail :
2. Uraian tanggapan/masukan :
Dengan ini saya memberi tanggapan atas nama Jam Jam Iskandar, S.Pd.I
yang mendaftarkan diri menjadi Pengawas TPS. Pada dasarnya saya
menyambut baik dan menilai mampu dalam melaksanakan tugasnya dengan
baik.
3. Bukti – bukti
1. Dia Jam Jam Iskandar seorang guru yang baik
2. Dia Aktif di kemasyarakatan juga seorang Tokoh Pemuda
3. Dia adalah orang yang rajin dan sabar

(Identitas diri, tanggapan/masukan, dan bukti diisi serta dilampirkan

dengan lengkap dengan menggunakan tangan/komputer.)

Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan
saya bersedia mempertanggung jawabkannya di hadapan hukum.

Pelapor

ENDAH MIRAWANTI, S.Pd

Catatan :

*) diisi sesuai dengan daerah

 Lampiran XI
FORMULIR TANGGAPAN / MASUKAN MASYARAKAT
TERHADAP CALON ANGGOTA PANWASLU
KELURAHAN / DESA BONGAS*)

Bngas 05 Maret 2019

Nomor : ....................................... Kepada Yth.

Sifat : Biasa Ketua Pokja Pembentukan Panwaslu
Lampira : 1 Lembar Kelurahan/Desa BONGAS *)
n : Tanggapan Di
Perihal Masyarakat/Tokoh Tempat

4. Pelapor
 Nama : YASIN ALINURDIN, S.Pd.I
 Nomor Identitas (KTP/Paspor/SIM) : 3217111002720001
 Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 10-02-1972
 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
 Pekerjaan : Guru Honorer
 Kewarganegaraan : Indonesia
 Alamat : KP. Sukamanah RT.001/005
 No. Telp/Hp : 087822643341
 E-mail :
5. Uraian tanggapan/masukan :
Dengan ini saya memberi tanggapan atas nama Jam Jam Iskandar, S.Pd.I
yang mendaftarkan diri menjadi Pengawas TPS. Pada dasarnya saya
menyambut baik dan menilai mampu dalam melaksanakan tugasnya dengan
baik.
6. Bukti – bukti
1. Dia Jam Jam Iskandar seorang guru yang baik
2. Dia Aktif di kemasyarakatan juga seorang Tokoh Pemuda
3. Dia adalah orang yang rajin dan sabar

(Identitas diri, tanggapan/masukan, dan bukti diisi serta dilampirkan

dengan lengkap dengan menggunakan tangan/komputer.)

Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan
saya bersedia mempertanggung jawabkannya di hadapan hukum.

Pelapor

YASIN ALINURDIN, S.Pd.I

Catatan :

*) diisi sesuai dengan daerah

 Lampiran XI
FORMULIR TANGGAPAN / MASUKAN MASYARAKAT
TERHADAP CALON ANGGOTA PANWASLU
KELURAHAN / DESA BONGAS*)

Bngas 05 Maret 2019

Nomor : ....................................... Kepada Yth.

Sifat : Biasa Ketua Pokja Pembentukan Panwaslu
Lampira : 1 Lembar Kelurahan/Desa BONGAS *)
n : Tanggapan Di
Perihal Masyarakat/Tokoh Tempat

7. Pelapor
 Nama : MOCH. DINAR ABDUL AZIZ, S.Pd
 Nomor Identitas (KTP/Paspor/SIM) : 3217110705920007
 Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 07-05-1992
 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
 Pekerjaan : Guru Honorer
 Kewarganegaraan : Indonesia
 Alamat : KP. Sukamanah RT.003/005
 No. Telp/Hp : 083821321005
 E-mail :
8. Uraian tanggapan/masukan :
Dengan ini saya memberi tanggapan atas nama Jam Jam Iskandar, S.Pd.I
yang mendaftarkan diri menjadi Pengawas TPS. Pada dasarnya saya
menyambut baik dan menilai mampu dalam melaksanakan tugasnya dengan
baik.
9. Bukti – bukti
1. Dia Jam Jam Iskandar seorang guru yang baik
2. Dia Aktif di kemasyarakatan juga seorang Tokoh Pemuda
3. Dia adalah orang yang rajin dan sabar

(Identitas diri, tanggapan/masukan, dan bukti diisi serta dilampirkan

dengan lengkap dengan menggunakan tangan/komputer.)

Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan
saya bersedia mempertanggung jawabkannya di hadapan hukum.

Pelapor

M0CH. DINAR ABDUL.A, S.Pd

Catatan :

*) diisi sesuai dengan daerah