SURAT IZIN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM TUGAS BELAJAR SDM KES

NO ……
Yang bertanda tangan dibawah ini : Marzinni SST
NIP :
Pangkat /Golongan :
Jabatan :
Unit kerja / Instansi : Puskesmas Tekarang

Dengan ini memberikan izin kepada

Nama : Bunyana, S.ST

Tempat tanggal lahir : Sambas , 9 Oktober 1976

Pangkat / golongan : Bidan Pertama/ Penata Muda Tk I / III b

NIP : 19761009 200604 2 024
Jabatan :
Unit Kerja / Instansi : Puskes mas Tekarang
Untuk mengikuti seleksi Administrasi dan seleksi Akademil tugas belajar dengan sumber biaya
DIPA Pusat Peningkatan Mutu Sumber Daya Manusia Kessehatan Badan PPSDM Kesehatan
Kemenkes RI pada :

Perguruan Tinggi : Poltekkes Semarang

Program Studi :
Peminatan :
Jenjang Pendidikan : Magister
Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar benarnya

Tekarang , 24 Januari 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tekarang Kepala Dinas Kesehatan

MARZINNI, S. ST FATAH MARYUNANI

NIP : NIP :
 SURAT PERNYATAAN
NO.
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Bunyana, S.ST
Tempat tanggal lahir : Sambas , 9 Oktober 1976

Pangkat / golongan : Penata Muda Tk I / III b

NIP : 19761009 200604 2 024
Jabatan : Bidan Pertama

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia di bebaskan sementara dari jabatan Fungsional selama Tugas Belajar

2. Bersedia bekerja kembali untuk Unit Kerja Penusul setelah selesai mengikuti pndidikan ,
dengan ketentuan 2N
3. Tidak akan pindah Program Studi Peminatan Kebidanan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung
jawabkan di kemudian hari apabila pernyataaan saya ini tidak benar

Mengetahui Tekarang 24 Januari 2018

Kepala Puskesmas Tekarang Yang Mengajukan

MARZINNI, S. ST BUNYANA, S.ST

NIP : NIP:
Yang bertanda tangan dibawah ini : Marzinni SST
NIP :
Pangkat /Golongan :
Jabatan :
Unit kerja / Instansi : Puskesmas Tekarang
Kec. Tekarang Kab. Sambas
Dengan ini memberikan izin kepada

Nama : Bunyana, S.ST

Tempat tanggal lahir : Sambas , 9 Oktober 1976

Pangkat / golongan : Penata Muda Tk I / III b

NIP : 19761009 200604 2 024
Jabatan : Bidan Pertama
Unit Kerja / Instansi : Puskesmas Tekarang
Kec. Tekarang Kab. Sambas
Adalah benar
1. Tidak dalam proses pindah / Mutasi
2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya dan atau di batalkan mengikuti
Tugas Belajar karena kesalahannya
3. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin
4. Tidak sedang menjalani Pendidikan atau pelatihan Penjenjangan
5. Program Studi / Peminatan sudah relevan dengan Dokumen Rencana Kebutuhan Tugas
Belajar
6. Akan ditempatkan Kembali sesuai dengan rencana kebutuhan pada SDM Kesehatan
pada Unit Kerja semula , Yaitu Unit Kerja Puskesmas Tekarang

Demikian surat pernyataaan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggung jawabkan di kemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar .

Tekarang 24 Januari 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tekarang

MARZINNI, S. ST
NIP :