SURAT PERNYATAAN IBU HAMIL/SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Tempat/Tanggal lahir :

No. KTP :

Perkerjaan :

Saya menyatakan mengetahui dan memahami bahwa Ibu Hamil wajib melahirkan di Fasilitas

Kesehatan (FASKES) seperti Klinik Bersalin, Puskesmas dan Rumah Sakit. Apabila saya selaku

Ibu Hamil/Suami dari Ibu Hamil tidak melahirkan/mengantar di Fasiltas Kesahatan, maka saya

menerima konsekuensi yaitu Bidan tidak akan datang memberikan pertolongan kepada saya/istri

saya dan saya siap mempertanggung jawabkan secara hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya tulis, baca dan tanda tangani, dengan sebenarnya dan tanpa

ada paksaan atau intimidasi dari pihak manapun, yang disaksikan oleh Bidan Desa, Kepala Desa

dan Kepala Puskesmas Tiworo Tengah.

Mekar jaya, ……………….. 2022

Yang Menyatakan,

(……………..………………)

Yang Disaksikan Oleh :

Bidan Desa

MELIANA LATUNGGU A.Md.Keb

Kepala Desa Mekar Jaya

LA ODE SAFARI

Kepala Puskesmas Tiworo Tengah

ALI MATURRAHIM, A.Md.Kep

NIP. 19641231 198603 1 250