Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PEGATAN I
Jl.Diponegoro No.19. Pegatan Hilir Kec.Katingan Kuala. 74463. E-Mail:uptdkesehatan.Pegatan1@gmail.com

SURAT KETERANGAN IMUNISASI TT CALON PENGANTIN


Nomor : 440/0127/UPTD.PKM.PGT.I/V/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Bidan Koordinator UPTD Puskesmas Pegatan I,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NURFAHRIANI
Tempat Tanggal Lahir : 02 April 1997
Agama : Islam
Alamat : Desa Kampung Tengah

Sudah diberikan Imunisasi Tetanus Toxoid (TT) untuk melengkapi persyaratan menjadi
Calon Pengantin. Imunisasi TT diberikan pada Tanggal 30 Mei 2022

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pegatan Hilir, 30 Mei 2022

Mengetahui : Bidan Koordinator


Kepala UPTD Puskesmas Pegatan I UPTD Puskesmas Pegatan I

SLAMET PURWADI, A.Md.Kep MURTI LESTARI, A.Md.Keb


NIP.198110102006041018 NIP.198403222006042005
PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PEGATAN I
Jl.Diponegoro No.19. Pegatan Hilir Kec.Katingan Kuala. 74463. E-Mail:uptdkesehatan.Pegatan1@gmail.com

SURAT KETERANGAN IMUNISASI TT CALON PENGANTIN


Nomor : 440/ /UPTD.PKM.PGT.I/ /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Bidan Koordinator UPTD Puskesmas Pegatan I,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ..............................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ..............................................................................
Agama : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................

Sudah diberikan Imunisasi Tetanus Toxoid (TT) untuk melengkapi persyaratan menjadi
Calon Pengantin. Imunisasi TT diberikan pada
Tanggal ..........................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pegatan Hilir, ……………………2022

Mengetahui : Bidan Koordinator


Kepala UPTD Puskesmas Pegatan I UPTD Puskesmas Pegatan I

SLAMET PURWADI, A.Md.Kep MURTI LESTARI, A.Md.Keb


NIP.198110102006041018 NIP.198403222006042005

Anda mungkin juga menyukai