DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PEGATAN I
Jl.Diponegoro No.19. Pegatan Hilir Kec.Katingan Kuala. 74463. E-Mail:uptdkesehatan.Pegatan1@gmail.com
Yang bertanda tangan di bawah ini Bidan Koordinator UPTD Puskesmas Pegatan I,
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : NURFAHRIANI
Tempat Tanggal Lahir : 02 April 1997
Agama : Islam
Alamat : Desa Kampung Tengah
Sudah diberikan Imunisasi Tetanus Toxoid (TT) untuk melengkapi persyaratan menjadi
Calon Pengantin. Imunisasi TT diberikan pada Tanggal 30 Mei 2022
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang bertanda tangan di bawah ini Bidan Koordinator UPTD Puskesmas Pegatan I,
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ..............................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ..............................................................................
Agama : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
Sudah diberikan Imunisasi Tetanus Toxoid (TT) untuk melengkapi persyaratan menjadi
Calon Pengantin. Imunisasi TT diberikan pada
Tanggal ..........................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.