BIDAN TIKA WIDYASARI, AM.Keb BIDAN TIKA WIDYASARI, AM.

Keb
POLINDES DESA CISAAT POLINDES DESA CISAAT
Jalan K.H. Zaenal Arifin No.129 RT.002 RW.005 Desa Cisaat Jalan K.H. Zaenal Arifin No.129 RT.002 RW.005 Desa Cisaat
Kecamatan Waled – Kabupaten Cirebon – Jawa Barat Kecamatan Waled – Kabupaten Cirebon – Jawa Barat
0231 – 8666818 085324484300 | 087829026874 0231 – 8666818 085324484300 | 087829026874

INFORMED CONSENT INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................. Nama : ..................................................................

Umur : ............... tahun
Alamat (Lengkap) : ..................................................................
..................................................................
..................................................................
Telepon/HP : ..................................................................
Hubungan dengan pasien : ..................................................................
Umur : ............... tahun
Alamat (Lengkap) : ..................................................................
..................................................................
..................................................................
Telepon/HP : ..................................................................
Hubungan dengan pasien : ..................................................................

Setelah mendapatkan penjelasan dari bidan, dengan ini saya menyetujui / Setelah mendapatkan penjelasan dari bidan, dengan ini saya menyetujui /
menolak tindakan asuhan kebidanan : ………………………………………………….. menolak tindakan asuhan kebidanan : …………………………………………………..

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada
paksaan serta dapat saya pertanggung-jawabkan sebagimana mestinya. paksaan serta dapat saya pertanggung-jawabkan sebagimana mestinya.
Dan saya tidak akan menuntut di kemudian hari. Dan saya tidak akan menuntut di kemudian hari.

…………………, ………………………….. 20….. …………………, ………………………….. 20…..

Bidan Desa Cisaat, Yang membuat pernyataan, Bidan Desa Cisaat, Yang membuat pernyataan,

(Tika Widyasari, AM.Keb) (……………………………………..) (Tika Widyasari, AM.Keb) (……………………………………..)

Nama Jelas Nama Jelas