Keb
Jalan K.H. Zaenal Arifin (Jalan Raya Sindang Laut – Pabuaran) Jalan K.H. Zaenal Arifin (Jalan Raya Sindang Laut – Pabuaran)
Dusun III, Gg.Lapang, RT.006 RW.002, Desa Cisaat, Kecamatan Waled Dusun III, Gg.Lapang, RT.006 RW.002, Desa Cisaat, Kecamatan Waled
Kabupaten Cirebon – Jawa Barat Kabupaten Cirebon – Jawa Barat
085324484300 085324484300
Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :
Setelah mendapatkan penjelasan dari bidan, dengan ini saya menyetujui / Setelah mendapatkan penjelasan dari bidan, dengan ini saya menyetujui /
menolak tindakan asuhan kebidanan : ………………………………………………….. menolak tindakan asuhan kebidanan : …………………………………………………..
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada
paksaan serta dapat saya pertanggung-jawabkan sebagimana mestinya. paksaan serta dapat saya pertanggung-jawabkan sebagimana mestinya.
Dan saya tidak akan menuntut di kemudian hari. Dan saya tidak akan menuntut di kemudian hari.