SURAT PERNYATAAN NARAPIDANA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama/Umur/Jenis Kelamin Alex Dongara / 34 th / Laki-laki

: ...................................................................................
Agama/Kewarganegaraan Islam
: ...................................................................................
Perkara Narkotika/127 UU No. 35 Th. 2009
: ...................................................................................
Pidana 3 tahun 7 bulan
: ...................................................................................
Nama Penjamin Jaka Laksamana
: ...................................................................................
Alamat Penjamin Kp. Cikuning Jaya RT 01/01 Ds. Waluya Jaya
: ...................................................................................
Kec. Badungan Kab. Bekasi
: ...................................................................................
No.Tlp/Hp Penjamin 08xxxxxxxxxx
: ...................................................................................

Adalah Warga Binaan Pemasyarakatan pada LAPAS KELAS IIA CIKARANG, dengan ini
menyatakan atas kesadaran sendiri dan tanpa paksaan pihak manapun:

1. Selama proses pengusulan Pembebasan Bersyarat, saya akan tetap mengikuti program
pembinaan dan tetap bekerja sebagai mana mestinya.
2. Menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pernah saya lakukan dan berjanji tidak
akan mengulangi lagi perbuatan yang melanggar hukum.

Apabila dikemudian hari baik disengaja maupun tidak disengaja saya melakukan perbuatan yang
sama dan/atau melanggar hukum lagi ataupun saya melalaikan pernyataan tersebut di atas, maka saya
bersedia menerima sanksi berupa pembatalan usulan pembebasan bersyarat dan/atau pencabutan surat
keputusan pembebasan bersyarat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan merupakan pengikat diri saya selama
menunggu proses pengusulan maupun selama menjalani pembebasan bersyarat.

Kab. Bekasi, ………………………

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,
MATERAI
Rp. 6000
Alex Dongara
...................................................................................
B ………………….

Mengetahui:

a.n Kepala, LURAH/KEPALA DESA

Kasi Binadik, ............................................,

TTD
dan
Stempel
Oki Setiawan ............................................
NIP. 19830427 200212 1 001 (NAMA JELAS)