PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SARANG 1
Jl. Pasar Sarang No 27
Telp.( 0356 ) 411007, Kode Pos 59274
email : puskesmassarang@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : ................................................................

Pada hari ini ........................... tanggal ........................... bulan ........................... tahun

.................................................................., yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : PARTI
Jabatan : Pengurus barang UPT Puskesmas Sarang 1 Kabupaten Rembang
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : ........................................................
Jabatan : ........................................................
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU menyerahkan Barang sebagaimana terlampir dalam lampiran Berita Acara serah
terima Barang Kepada PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA menerima Barang yang diserahkan PIHAK KESATU dalam keadaan baik, jumlah
dan kualitasnya sesuai.

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Barang tersebut sebagai barang inventaris Puskesmas Sarang 1

2. Sejak Berita Acara serah terima ini ditandatangani, segala pengurusan dan pemeliharaan
sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
3. Apabila Barang tersebut hilang atas kelalaian PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA
bertanggung jawab atas hilangnya Barang tersebut.
4. PIHAK KESATU tidak meminta / memungut apapun terhadap PIHAK KEDUA.
5. PIHAK KEDUA wajib dan sanggup / bersedia memenuhi segala ketentuan yang ditentukan
dalam Berita Acara ini.

Demikian Berita Acara ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Yang menerima Yang menyerahkan

............................................... Parti .
NIP. NIP. 19811108 200801 2 010

MENGETAHUI
Kepala UPT Puskesmas Sarang 1

dr. H. Ahmad Fuadi .

NIP. 19670626 200701 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SARANG 1
Jl. Pasar Sarang No 27
Telp.( 0356 ) 411007, Kode Pos 59274
email : puskesmassarang@gmail.com

Lampiran

DAFTAR BARANG SERAH TERIMA

NO NAMA BARANG MERK JUMLAH KUALITAS KETERANGAN